附件4

×××创业孵化基地自评报告提纲

一、基本情况

包括生产经营场地、办公场所、配套设置等硬件情况；运营管理团队及服务人员基本情况；提供的创业服务项目；建立的运营管理制度等。

二、落实政策情况

包括落实创业担保贷款等创业融资政策、创业培训等提升创业者能力政策、各类创业补贴政策以及各地扶持创业政策等情况。

三、运营绩效情况

包括在孵实体数、在孵实体提供就业岗位数、孵化场所利用率、入孵实体孵化成功率、入孵实体到期出园率等。

四、发挥示范作用情况

包括引领服务模式创新、服务水平提升、特色服务项目打造、与各级人社部门合作开展创业服务活动、开展创业服务行业资源对接交流、入孵实体在市级及以上创业大赛中获奖等情况。

五、其他情况

包括基地自身遵守相关法律法规，诚实守信经营等情况。

孵化基地（盖章）

年 月 日

表1

珠海市级创业孵化基地复评申请表

一、基本情况
基地名称
基地地址
基地性质	事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□
基地启用时间	年 月
运营机构名称
统一社会信用代码
孵化场地权属单位
孵化场地资产性质	国有□ 集体□ 私有□ 混合□
申请单位与场地提供方关系	自有□ 租赁□

无偿使用□	使用（租用）期限

（到期日期）
可自主支配的孵化场地总面积（㎡）
在孵实体使用场地面积占可自主支配的孵化场地总面积比例（%）
基地服务团队人数（人）
负责人
职务
联系电话
联系人
职务
联系电话
固定电话
传真
电子邮箱
总体概述（特色亮点）：
二、服务能力
1.创业导师和服务机构情况
创业导师人数（人）
引入或战略合作的服务机构（个）
2.基地开展孵化服务情况
年度协助办理人社部门扶持政策补贴户数（户）
年度主办各类创业项目展示、项目路演、创业大赛等创业活动场次数
三、孵化效果
1.在孵创业实体情况
在孵创业实体数量（户）
规划孵化创业实体数量（户）
在孵实体中创业的重点群体人数
在孵创业实体入驻率（%）
2.年度入孵创业实体孵化成功情况
年度孵化成功户数
其中	入孵时已完成法定登记注册，在统计期末处于正常经营状态的企业数
入孵时未进行法定登记注册手续的入孵实体，在孵化期内完成法定登记注册的企业数
孵化期满实体数（户）
年度入孵创业实体孵化成功率（%）
四、社会贡献
在孵创业实体吸纳就业数量（人）
在孵创业实体数量与职工总人数比值（1：A)
基地成立以来获得社会荣誉方面的奖励项数

填报单位承诺：

本单位填报内容真实，若填写内容失实，愿承担全部责任。

单位负责人（签章） 单位（签章）

年 月 日

表2

可自主支配的孵化场地情况表

序号	场地功能	详细地址	场地面积(㎡）	产权情况（自有/租赁/无偿使用）
1	在孵实体办公场地
2	公共服务场地
3	其他
4
5
…
在孵实体使用场地总面积

（在孵实体办公场地+公共服务场地）	（ ）㎡
可自主支配的孵化场地总面积	（ ）㎡
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表3

基地服务团队人员情况表

序号	姓名	职务	学历	所学专业	负责管理事项	企业管理等经验情况
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表4

创业导师情况表

序号	姓名	所在单位	职务	服务领域	协议期	协议期内服务次数
1
2
3
4
5
6
...
总计	（ ）名
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表5

引入或战略合作的服务机构情况表

序号	服务机构名称	协议起止时间	协议期内服务次数	主要服务项目
1
2
3
4
5
...
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表6

开展各类创业服务活动情况表

序

号	活动类型	活动时间	活动名称或主题	活动地点	参加人数	活动联系人	联系电话
1
2
3
…
创业培训/主办创业活动/其他特色活动合计：（ ） 场次
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表7

协助办理人社部门创业类补贴情况表

序

号	申请人/申请企业	申请人所在企业	申请补贴内容（勾选）	协助办理

是否收费
一次性创业资助	租金

补贴	创业带动就业补贴	创业担保贷款	其他

（如优秀创业项目资助等）
1
…
合计	共涉及（ ）户企业。

表8

在孵创业实体情况表

序

号	企业名称/团队项目名称	负责人	注册

时间	统一社会信用代码	入驻时间（年月）	孵化场地面积（㎡）	孵化协议起止时间	吸纳就业总人数	所属行业	企业股东/团队负责人是否属于重点群体	属重点群体的填写哪类重点群体
1
2
3
…
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。

表9

孵化成功情况表

孵化成功实体情况	序号	企业状态	企业名称	注册时间	孵化协议起止时间
1.入孵时已完成法定登记注册，在统计期末处于正常经营状态的企业
数量合计（ ）户
2.入孵时未进行法定登记注册手续的入孵实体，在孵化期内完成法定登记注册的企业
数量合计（ ）户
孵化成功实体总数（ ） 户
孵化期满实体情况	序号	企业状态	企业名称	注册时间	孵化协议起止时间
1.孵化协议期满的创业实体
数量合计（ ） 户
2.创业失败退出基地的创业实体
数量合计
3.注销的企业
孵化期满实体总数（ ）户
入孵创业实体孵化成功率（%）：
表10

基地获得社会荣誉情况表

序号	授予社会荣誉的政府部门	获得的奖项
1
2
…
合计	（ ）项
须附相关佐证材料，详见本通知附件2具体要求。