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《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》常見問題解答
《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（下稱辦法），已于2021年1月1日正式實施，辦法進(jìn)一步擴大病種目錄范圍，提高待遇保障水平。醫(yī)保姐姐整理了大家遇到的一些常見問題，快來看看吧！
一、辦法的保障對象是哪些人？
答：本市基本醫(yī)療保險參保人。
二、門診特定病種（下稱門特）指的是什么？
答：門特是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。
三、門特分為幾類？
答：門特劃分為三類：中額費用門特、高額費用門特和門診專項。門特目錄、待遇有效期、支付限額、支付比例詳見附件。
四、參保人如何申請門特待遇？
答：參保人申請門特待遇，應(yīng)經(jīng)門特核準(zhǔn)醫(yī)院專科醫(yī)師確認(rèn)符合相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)該機構(gòu)醫(yī)保辦審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
五、門特待遇從什么時間支付？
門特支付起始時間自核準(zhǔn)之日起支付待遇，以下門特除外：
（一）造血干細(xì)胞移植后抗排異治療：自手術(shù)之日起支付。
（二）惡性腫瘤（非放化療）：自病種核準(zhǔn)通過的社保年度起支付。
六、參保人可以選定多少家門特費用結(jié)算機構(gòu)？
答：參保人經(jīng)核準(zhǔn)享受門特待遇的，除另有規(guī)定外應(yīng)在市內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1-3家作為其門特費用結(jié)算機構(gòu)，其中至少一家為鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
按照國家相關(guān)規(guī)定，艾滋病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核及精神類疾病的門特參保人可不選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為其門特費用結(jié)算機構(gòu)。
七、門特參保人轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，待遇如何支付？
答：參保人經(jīng)認(rèn)定門特，因病情需要轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)予以支付；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，門診專項由統(tǒng)籌基金按60%比例支付，高額費用門診病種統(tǒng)籌基金按50%比例支付，中額費用門診病種統(tǒng)籌基金不予支付。
八、常住異地參保人如何申請門特待遇、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)如何？
答：辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，其門特的認(rèn)定及待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按本市門特認(rèn)定及待遇規(guī)定執(zhí)行。
九、參保人經(jīng)認(rèn)定2種(含)以上門特的，其門特待遇如何支付?
答：參保人經(jīng)核準(zhǔn)兩種（含）以上門特的，其門特待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）每社保年度支付限額及支付比例以限額高的為準(zhǔn)。
（二）兩種都是中額費用門特的，每社保年度支付限額8000元，按中額費用門特支付比例支付。
三種（含）以上都是中額費用門特的，每社保年度支付限額10000元，按中額費用門特支付比例支付。
十、參保人下一社保年度需重新選定門特費用結(jié)算機構(gòu)的，應(yīng)如何辦理?
答：參保人下一社保年度需重新選定門特費用結(jié)算機構(gòu)的，應(yīng)于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門特費用結(jié)算機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。
十一、門特期滿后可以重新認(rèn)定么？
參保人所患的門特期滿或期滿前出現(xiàn)再發(fā)、復(fù)發(fā)，需重新核準(zhǔn)的，由參保人向門特核準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)申請。門特核準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認(rèn)，參保人所提供的該門特病歷、檢查檢驗等相關(guān)就醫(yī)資料可前溯至重新核準(zhǔn)前1年。門特期滿需繼續(xù)治療的，參保人可向門特核準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)申請并提供1年內(nèi)的相關(guān)病例及檢查治療資料，由門特核準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)兩名相關(guān)門特專家簽名確認(rèn)，可繼續(xù)按相應(yīng)門特管理，享受待遇。
十二、門特申報機構(gòu)有哪些?
（一）珠海市人民醫(yī)院。
（二）中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院。
（三）廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院。
（四）珠海市婦幼保健院。
（五）珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
（六）廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院。
（七）遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院。
（八）珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院。
（九）珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院
（十）珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院。
（十一）珠海市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院。
（十二）珠海市高欄港區(qū)平沙醫(yī)院。
（十三）珠海市人民醫(yī)院高欄港醫(yī)院。
（十四）珠海市慢性病防治中心(限精神類疾病、結(jié)核病、 耐多藥肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病)。
（十五）珠海白云康復(fù)醫(yī)院（限精神類疾病）。
（十六）珠海慈愛精神康復(fù)醫(yī)院（限精神類疾病）。
附件：
中額費用門診病種
高額費用門診病種
門診專項
