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《珠海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》十問十答
【醫(yī)社保|珠海政策十問十答】
一、2020年6月3日，珠海市醫(yī)療保障局印發(fā)了規(guī)范性文件《珠海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》（以下簡稱《舉報獎勵細(xì)則》），出臺該文的目的是什么？
答：制定《舉報獎勵細(xì)則》是為了切實保障我市醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，同時落實國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的相關(guān)要求。
二、《舉報獎勵細(xì)則》的政策依據(jù)是什么？
答：2018年11月27日，國家醫(yī)療保障局辦公室和財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第十九條；《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第五十條；《珠海市社會保險反欺詐辦法》第八條。上述法規(guī)、規(guī)章和文件都要求對舉報人給予獎勵。
三、舉報獎勵的對象是誰？
答：本實施細(xì)則所述舉報獎勵對象為：舉報醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，并提供相關(guān)線索且經(jīng)查證屬實的公民、法人或其他社會組織（即舉報人）。
四、哪些人不能作為舉報獎勵的對象？
答：舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及受上述部門和機構(gòu)委托，從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理、法律顧問等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委托職能相關(guān)的醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的，不作為舉報獎勵對象。
五、舉報的途徑和方式有哪些？
答：舉報人可以通過來信、來訪、12345市民服務(wù)熱線等舉報渠道進(jìn)行舉報。可以直接向我市醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障行政部門或者國家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報。
六、是否必須實名舉報？
答：舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
七、舉報獎勵的認(rèn)定有什么條件？
答：舉報人舉報事項同時符合下列三個條件的，給予獎勵：（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握，或者未被新聞媒體披露；（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
八、舉報獎勵的標(biāo)準(zhǔn)怎樣？
答：舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）對舉報騙取醫(yī)療保險待遇或者醫(yī)療保障基金支出的，按照查證屬實已支付的醫(yī)療保障基金金額的10%予以獎勵，獎勵金額不足500元的按500元標(biāo)準(zhǔn)獎勵，最高不超過10萬元；（二）因舉報及時，避免造成醫(yī)療保障基金損失的，獎勵500元。 以上情況如有重復(fù)，按最高獎勵金額予以獎勵，不重復(fù)獎勵。
九、舉報人的身份信息能否保密？
答：《舉報獎勵細(xì)則》第十四條規(guī)定：醫(yī)療保障行政部門工作人員應(yīng)妥善保管舉報獎勵有關(guān)材料及憑證，并采取下列措施為舉報人保密：（一）嚴(yán)禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；（二）不得向被調(diào)查單位或者被調(diào)查人出示舉報材料；（三）宣傳報道或獎勵舉報人時，未經(jīng)舉報人同意，不得透露或公開舉報人信息。
十、《舉報獎勵細(xì)則》什么時候開始施行？
答：《舉報獎勵細(xì)則》自2020年7月10日起施行，有效期五年。
