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異地就醫(yī)直接結(jié)算政策相關(guān)問(wèn)答
一、異地就醫(yī)直接結(jié)算政策出臺(tái)背景
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人口流動(dòng)更頻繁，異地就醫(yī)的場(chǎng)景越來(lái)越多。為打通異地就醫(yī)直接結(jié)算的堵點(diǎn)，減少參保人“跑腿”麻煩，減輕參保人“墊資”負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保待遇可以隨時(shí)“跟人走”，根據(jù)國(guó)家、省局工作部署，珠海市醫(yī)療保障局對(duì)以往“打補(bǔ)丁”方式的異地就醫(yī)政策進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和整合，聯(lián)合市財(cái)政局出臺(tái)《珠海市醫(yī)療保障局 珠海市財(cái)政局關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。
《通知》于2023年1月1日起正式實(shí)施，《通知》的出臺(tái)調(diào)整優(yōu)化了我市異地就醫(yī)結(jié)算工作，標(biāo)志著異地就醫(yī)直接結(jié)算邁入新階段，異地就醫(yī)結(jié)算的政策更加統(tǒng)一，流程更加規(guī)范，服務(wù)更加便捷。
二、異地就醫(yī)備案人員范圍
異地就醫(yī)包括省內(nèi)跨市就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。我市異地就醫(yī)備案人員調(diào)整為異地長(zhǎng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員和異地生育就醫(yī)人員三大類(lèi)。其中，異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
三、異地就醫(yī)備案有效期限如何？
異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效，辦理登記備案后6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員備案有效期為一年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
四、異地就醫(yī)登記備案需提供什么材料？
（一）異地安置退休人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.廣東省異地就醫(yī)登記備案表（以下簡(jiǎn)稱備案表）；
3.異地安置認(rèn)定材料（戶口簿首頁(yè)和本人常住人口登記卡，或個(gè)人承諾書(shū)）。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書(shū)）。
（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書(shū)）。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：
1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡；
2.備案表；
3.本市規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。
（五）異地急診搶救人員視同已備案。
（六）其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，以及備案表。
五、提供相關(guān)備案材料辦理異地長(zhǎng)期居住備案參保人員醫(yī)保待遇如何？
參保人提供相關(guān)備案材料辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，在備案有效期內(nèi)，在備案地和本市雙向享受醫(yī)保待遇，具體如下：
1.住院待遇：在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
2.門(mén)診特定病種待遇：在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
3.普通門(mén)診待遇：在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)院50%；最高支付限額按市內(nèi)普通門(mén)診轉(zhuǎn)診的支付限額執(zhí)行。大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)期間參照?qǐng)?zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
六、以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住備案參保人員醫(yī)保待遇如何？
以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)后且履行承諾事項(xiàng)補(bǔ)齊相關(guān)備案材料的，在備案有效期內(nèi)，在備案地和本市雙向享受醫(yī)保待遇，具體醫(yī)保待遇和提供相關(guān)備案材料辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的參保人員相同。
以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)且未補(bǔ)齊相關(guān)備案材料的，在備案地就醫(yī)執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，回本市就醫(yī)的參照非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員享受待遇。
七、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員醫(yī)保待遇如何？
1.異地轉(zhuǎn)診人員：異地就醫(yī)住院支付比例按本市醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。門(mén)診特定病種執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人員應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。普通門(mén)診費(fèi)用不予支付。異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
2.異地急診搶救人員：住院、門(mén)診特定病種執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。急診搶救發(fā)生的普通門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)；其他普通門(mén)診費(fèi)用不予支付。
八、非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保待遇如何？
非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員免備案，住院、門(mén)診特定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行；普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
九、補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)參保人員醫(yī)保待遇如何？
異地長(zhǎng)期居住人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員在異地就醫(yī)出院結(jié)算前按規(guī)定補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用按已辦理備案手續(xù)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十、參保人員如何異地就醫(yī)直接結(jié)算？
簡(jiǎn)單地說(shuō)就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、珠海社保掌上辦小程序或我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開(kāi)通的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門(mén)診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。
十一、異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？
異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行珠海市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。市內(nèi)和備案地同類(lèi)別待遇的累計(jì)最高支付限額合并計(jì)算。
例：廣東省珠海市某退休職工，2022年7月1日在北京異地就醫(yī)直接結(jié)算門(mén)診慢特病費(fèi)用。費(fèi)用總額64.29元，基金支付50.16元。此筆費(fèi)用共兩個(gè)藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類(lèi)藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類(lèi)藥品瑞格列奈片31.77元，其中30.18元符合基金支付范圍，1.59元為乙類(lèi)先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)費(fèi)用共計(jì)32.52+30.18=62.7元，乙類(lèi)先行自付金額1.59元，按照參保地的支付比例80%，基金支付62.7*80%=50.16元。
