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關(guān)于調(diào)整珠海市困難群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并做好與醫(yī)療救助銜接的通知
橫琴新區(qū)管委會(huì)，各區(qū)政府（管委會(huì)），市府直屬各單位：
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接工作方案的通知》（粵民發(fā)〔2017〕194號(hào)）等文件精神和要求，鑒于醫(yī)療救助職能已經(jīng)劃轉(zhuǎn)至市醫(yī)療保障局，為進(jìn)一步做好各類困難群體的醫(yī)療保障工作，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就困難群體醫(yī)療保障有關(guān)問題通知如下：
一、困難群體人員范圍
本通知所稱的困難群體，包含以下三類人員：
（一）本市戶籍特困人員、低保對象。
（二）本市就讀的市外戶籍低保家庭大學(xué)生。
（三）基本救助對象。
特困人員、低保對象名單由市民政部門提供。本市就讀的市外戶籍低保家庭大學(xué)生名單由其所在學(xué)校提供。基本救助對象按照《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》（珠府〔2015〕42號(hào)，以下簡稱《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》）規(guī)定申請及認(rèn)定，其中本市戶籍居民向戶籍所在地鎮(zhèn)（街）申請，非本市戶籍人員向居住地鎮(zhèn)（街）申請，鎮(zhèn)（街）審核通過后報(bào)所在轄區(qū)醫(yī)療保障分局核準(zhǔn)。
二、困難群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇調(diào)整
參加了珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整為：
（一）自付部分補(bǔ)償
困難群體社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付95%。
（二）連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間不足1年的超最高支付限額部分補(bǔ)償
連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間不足1年的困難群體，社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至40萬元之間的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付95%，累計(jì)最高實(shí)際支付不超過20萬元（含20萬元）。
（三）高額費(fèi)用補(bǔ)償
困難群體社保年度內(nèi)累計(jì)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用40萬元以上的部分，不設(shè)年度最高支付限額，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付95%。
（四）困難群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與醫(yī)療救助待遇的銜接
已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本救助對象（符合救助條件的本市戶籍企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、市級(jí)以上勞模、道德模范、見義勇為者、扶貧救災(zāi)人員、支邊人員、退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對象除外），享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再享受《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》第二十一條規(guī)定的醫(yī)療救助待遇；其他繼續(xù)按《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、經(jīng)辦流程
（一）已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群體
1.本通知第一條（一）、（二）類人員，醫(yī)療保障待遇按《關(guān)于印發(fā)<進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實(shí)施方案>的通知》（珠醫(yī)保〔2019〕16號(hào)）規(guī)定實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
2.本通知第一條（三）類人員，其名單由所在轄區(qū)醫(yī)療保障分局定期推送給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核算并支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合救助條件的本市戶籍企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、市級(jí)以上勞模、道德模范、見義勇為者、扶貧救災(zāi)人員、支邊人員、退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定的重點(diǎn)優(yōu)撫對象等基本救助對象，享受完補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，其醫(yī)療救助待遇由所在轄區(qū)醫(yī)療保障分局核算并支付。
（二）未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群體
1.未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍特困人員、低保對象，按《關(guān)于印發(fā)<進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實(shí)施方案>的通知》（珠醫(yī)保〔2019〕16號(hào)）規(guī)定隨時(shí)認(rèn)定、隨時(shí)參保，并享受相關(guān)待遇。
2.未參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本救助對象，其醫(yī)療救助待遇由戶籍所在地醫(yī)療保障分局負(fù)責(zé)核算并支付。
四、資金保障及管理
為保障困難群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的落實(shí)，2019社保年度城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生和未成年人）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資增加43.94元，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按月劃撥至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金。新增補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和清算方式通過簽訂補(bǔ)充協(xié)議方式確定。
國家、省關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資等規(guī)定未有調(diào)整的，2020、2021社保年度繼續(xù)執(zhí)行此規(guī)定。
五、實(shí)施時(shí)間
本通知自2019年10月9日起施行，有效期三年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
