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珠海市高新區(qū)“10·16”較大缺氧窒息事故的案例分析
2019年10月16日21時(shí)50分許，廣東盈茂市政建設(shè)工程有限公司工人在珠海市高新區(qū)金鼎金鳳路西側(cè)鳳凰驛站附近進(jìn)行井下清淤作業(yè)過(guò)程中發(fā)生施工人員缺氧窒息事故，共造成3人死亡。
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年10月16日晚上21時(shí)50分許，廣東盈茂市政工程有限公司員工陳某某、王某某、唐某某等人在金鼎金鳳路西側(cè)鳳凰驛站附近進(jìn)行井下清淤作業(yè)過(guò)程中，未按照清淤作業(yè)有關(guān)操作規(guī)程施工，在未進(jìn)行通風(fēng)并進(jìn)行氣體檢測(cè)情況下，王某某既未帶面罩也未系安全帶便下井準(zhǔn)備作業(yè)，到井下后很快便暈倒，唐某某、陳某某2人見(jiàn)狀，在未佩帶任何防護(hù)裝備的情況下先后進(jìn)入井下施救，2人進(jìn)入井下后，也先后在短時(shí)間內(nèi)暈倒，發(fā)生缺氧窒息事故。
二、直接原因
此次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)水井內(nèi)氧含量低，清淤作業(yè)人員在下井作業(yè)時(shí)攪動(dòng)了井內(nèi)淤泥和污水，致使污水和淤泥中的甲烷等有害氣體逸出，而清淤作業(yè)人員及隨后進(jìn)入井下的救援人員違反安全生產(chǎn)操作規(guī)定，未配戴任何防護(hù)裝備，因外界甲烷濃度過(guò)高、氧含量過(guò)低導(dǎo)致窒息而死亡。
三、事故暴露出來(lái)的問(wèn)題
（一）施工單位違反合同約定擅自轉(zhuǎn)包工程項(xiàng)目
2018年10月1日，廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司與高新區(qū)建環(huán)局簽訂《高新區(qū)排水管網(wǎng)檢測(cè)項(xiàng)目（二期）合同》，合同第十三條第4款約定：除甲方事先書(shū)面同意外，乙方不得部分或全部轉(zhuǎn)讓其應(yīng)履行的合同項(xiàng)下的義務(wù)。而同年9月30日，廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司即與廣東盈茂市政工程有限公司簽訂了《高新區(qū)排水管網(wǎng)檢測(cè)項(xiàng)目（二期）工程檢測(cè)服務(wù)合同（工程檢測(cè)、管道修復(fù)）》，將高新區(qū)排水管網(wǎng)進(jìn)行CCTV檢測(cè)和QV檢測(cè)前的清淤工作（工作內(nèi)容：蛙人潛水封堵、管道排水清淤）交由廣東盈茂市政工程有限公司負(fù)責(zé)，該行為未經(jīng)甲方（高新區(qū)建環(huán)局）同意。
（二）施工單位、分包單位未制定或未落實(shí)安全管理制度
施工單位廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，且未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期開(kāi)展安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)承包單位存在的違規(guī)作業(yè)等安全問(wèn)題并督促其整改。分包單位廣東盈茂市政工程有限公司內(nèi)部管理混亂，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，也未按照《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6－2009）制定井下作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有落實(shí)井下作業(yè)審批制度及氣體通風(fēng)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、安全防護(hù)等安全措施。
（三）現(xiàn)場(chǎng)施工人員違規(guī)作業(yè)且缺乏基本的應(yīng)急救護(hù)常識(shí)
分包單位廣東盈茂市政工程有限公司派出的現(xiàn)場(chǎng)施工人員對(duì)市政排水管網(wǎng)井下作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）有關(guān)規(guī)范要求，違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；缺乏基本的應(yīng)急常識(shí)和自救互救能力，在沒(méi)有采取可靠防護(hù)措施情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。
（四）建設(shè)單位安全管理責(zé)任落實(shí)不到位
根據(jù)高新區(qū)建環(huán)局與廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司簽訂的《高新區(qū)排水管網(wǎng)檢測(cè)項(xiàng)目（二期）合同》第六條約定，甲方（高新區(qū)建環(huán)局）將安排第三方單位對(duì)檢測(cè)過(guò)程予以監(jiān)督，乙方（廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司）需無(wú)條件配合。而建設(shè)單位高新區(qū)建環(huán)局沒(méi)有發(fā)現(xiàn)施工單位違反合同約定擅自將該工程部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包問(wèn)題，也未落實(shí)第三方對(duì)檢測(cè)過(guò)程予以監(jiān)督事宜，對(duì)涉事項(xiàng)目作業(yè)安全監(jiān)管存有漏洞，對(duì)涉事項(xiàng)目作業(yè)備案跟蹤不到位。
四、事故責(zé)任人員責(zé)任追究情況
（一）刑事責(zé)任追究情況
1.孫某某，天馳公司檢測(cè)下水管道技術(shù)員，珠海項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，因未按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范以及有限空間和缺氧作業(yè)的管理要求，有效開(kāi)展安全管理；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管；未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，于2020年11月23日被香洲區(qū)人民法院以重大責(zé)任事故罪判處有期徒刑二年，緩刑三年。
2.謝某，盈茂公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人，因未依法建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)、安全生產(chǎn)檢查；未制定應(yīng)急救援預(yù)案；未督促作業(yè)人員按照清淤作業(yè)有關(guān)操作規(guī)程施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，于2020年11月23日被香洲區(qū)人民法院以重大責(zé)任事故罪判處有期徒刑二年，緩刑三年。
3.謝某某，盈茂公司珠海項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,因未按照《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）規(guī)定制定井下作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制及落實(shí)井下作業(yè)審批制度、氣體通風(fēng)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等安全措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，于2020年11月23日被香洲區(qū)人民法院以重大責(zé)任事故罪判處有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年六個(gè)月。
（二）事故責(zé)任單位責(zé)任追究情況
廣州市天馳測(cè)繪技術(shù)有限公司未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十六條第二款的規(guī)定，2020年3月10日，珠海市應(yīng)急管理局依法給予其69萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
廣東盈茂市政工程有限公司未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條的規(guī)定，2020年3月25日，珠海市應(yīng)急管理局依法給予其69萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
（三）黨紀(jì)、政紀(jì)處分（處理）情況
1.賴某某，時(shí)任高新區(qū)黨委委員、管委會(huì)副主任，因未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)區(qū)建環(huán)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，于2021年1月7日，珠海市紀(jì)委監(jiān)委按程序?qū)嚹衬痴勗捥嵝选?/p>
2.陳某某，時(shí)任高新區(qū)建環(huán)局局長(zhǎng)，因未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)涉事項(xiàng)目作業(yè)安全監(jiān)管指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，于2021年1月8日，珠海市紀(jì)委監(jiān)委按程序?qū)﹃惸衬痴]勉談話。
3.沈某，現(xiàn)任高新區(qū)建環(huán)局副局長(zhǎng)，因未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)涉事污水處理工程項(xiàng)目指導(dǎo)、跟進(jìn)不到位，在監(jiān)督施工、檢測(cè)、清污單位及作業(yè)人員落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度方面存在欠缺，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，于2020年7月10日，高新區(qū)黨委會(huì)議決定對(duì)其給予行政警告處分。
4.黃某某，時(shí)為高新區(qū)建環(huán)局環(huán)保水務(wù)科水務(wù)組工作人員，因未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，由區(qū)建環(huán)局給予調(diào)離崗位，并責(zé)成其向區(qū)建環(huán)局作出深刻檢查處理。
5.倪某某，時(shí)為高新區(qū)建環(huán)局環(huán)保水務(wù)科水務(wù)組工作人員，因未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，由區(qū)建環(huán)局給予調(diào)離崗位，并責(zé)成其向區(qū)建環(huán)局作出深刻檢查處理。
五、事故防范及整改措施
（一）牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任
各級(jí)各部門(mén)要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，切實(shí)把習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神落到實(shí)處，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”要求，厘清各部門(mén)的安全生產(chǎn)職責(zé)，建立科學(xué)合理的考核問(wèn)責(zé)機(jī)制，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這一條不可逾越的紅線。
（二）加快建章立制，強(qiáng)化市政管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)安全監(jiān)管
水務(wù)部門(mén)要出臺(tái)排水管道清淤作業(yè)安全監(jiān)管規(guī)定，建立完善市政管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)維修的安全監(jiān)督管理機(jī)制，加大對(duì)市政管網(wǎng)檢修、疏浚作業(yè)的安全監(jiān)管力度。各級(jí)住建、水務(wù)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域范圍的市政管網(wǎng)的養(yǎng)護(hù)、維修的施工安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決消除安全監(jiān)管的漏洞和盲區(qū)。
（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照《珠海市排水管渠養(yǎng)護(hù)安全生產(chǎn)文明施工工作指引（試行）》等相關(guān)規(guī)范和制度要求，針對(duì)有限空間和缺氧危險(xiǎn)作業(yè)，要強(qiáng)化自主管理，從風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、方案制定、危險(xiǎn)性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實(shí)、勞防用品配備等各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展全面排查，采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化管理，全面優(yōu)化安全生產(chǎn)狀態(tài)。要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育，提升從業(yè)人員安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力，確保其具備本崗位所需要的安全知識(shí)和操作技能。
（四）強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)督，堅(jiān)決打擊施工單位違法行為
各行業(yè)主管部門(mén)要堅(jiān)決打擊施工單位無(wú)專項(xiàng)施工方案、無(wú)證上崗、以包代管、層層轉(zhuǎn)包等各種非法違法行為，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。
（五）加強(qiáng)基層安全生產(chǎn)管理力量，推動(dòng)安全監(jiān)管關(guān)口前移
各級(jí)各部門(mén)要高度重視事故暴露出來(lái)的基層安全生產(chǎn)監(jiān)管力量不足、專業(yè)人員缺乏的突出問(wèn)題，加強(qiáng)基層各職能部門(mén)安全生產(chǎn)管理人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升基層安全生產(chǎn)管理力量和管理水平。
（六）持續(xù)強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育，提高全民安全意識(shí)
各級(jí)各部門(mén)要強(qiáng)化事故警示教育，普及安全常識(shí)和自救互救技能，提升全民安全防范意識(shí)。各行業(yè)主管部門(mén)要督促企業(yè)落實(shí)全員崗前培訓(xùn)及安全生產(chǎn)宣傳，定期開(kāi)展有針對(duì)性的突發(fā)事件應(yīng)急演練，確保發(fā)生險(xiǎn)情后能夠及時(shí)、有效、科學(xué)處置，最大限度減少人員傷亡。
