ZBGS-2020-06

珠醫(yī)保〔2020〕5號

橫琴新區(qū)社會事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟功能區(qū)）人力資源和社會保障局（社會保障和公共事業(yè)局），市社會保險基金管理中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

　　為進一步完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險政策，減輕基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）醫(yī)療費用負擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療保險管理，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險和生育保險待遇及管理有關(guān)問題通知如下：

　　一、特殊情形參保

　　本市戶籍的新生兒在出生后3個月內(nèi)，以未成年人身份參加基本醫(yī)療保險的，從出生之日起繳費并享受待遇。

　　二、普通門診統(tǒng)籌待遇

　　辦理異地就醫(yī)備案且備案地之一為珠海市的參保人，可按規(guī)定選擇本市門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)并享受相應(yīng)門診統(tǒng)籌待遇（含高血壓、糖尿病“兩病”待遇）。辦理常住異地就醫(yī)備案的參保人，應(yīng)選擇以下方式之一享受門診統(tǒng)籌待遇：

　　（一）簽約門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，并自簽約之日起開始享受待遇。

　　（二）自下一社保年度起按上一年度門診統(tǒng)籌簽約人群人均基金支付額包干給個人使用。

　　本通知實施以前已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，可按上述規(guī)定重新選擇并享受相應(yīng)待遇。

　　三、門診特定病種待遇

　　（一）調(diào)整精神類疾病門診病種待遇

　　精神類疾病門診病種待遇享受取消“自病種認(rèn)定之日起滿5年”的期限規(guī)定。

　　（二）調(diào)整門診專項

　　1.設(shè)立精神類疾病門診專項

　　參保人經(jīng)認(rèn)定精神類疾病（限精神分裂癥）門診病種且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定條件的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療（含注射等相關(guān)治療項目）的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計，由統(tǒng)籌基金按住院比例支付；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按項目結(jié)算。

　　2.去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）、注射費等相關(guān)治療項目納入重型β-地中海貧血門診輸血專項支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　3.人凝血酶原復(fù)合物納入血友病門診專項支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　4.進行門診放、化療時的相關(guān)治療，以及非放療、化療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）納入放、化療門診專項支付范圍，按規(guī)定結(jié)算。

　　四、醫(yī)療保險退休待遇享受地確定

　　本市基本醫(yī)療保險參保人不符合本市醫(yī)保退休待遇享受條件中繳費年限規(guī)定，同時未在其他地方享受醫(yī)保退休待遇，但符合以下條件之一的，可選擇本市為醫(yī)保退休待遇享受地：

　　（一）參保人實際繳費年限最長的曾參保地為本市的。

　　（二）基本養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取地確定為本市的。

　　（三）在本市領(lǐng)取工傷保險一至四級傷殘津貼的。

　　（四）達到法定退休年齡時為本市戶籍，且在我市有以職工身份參加基本醫(yī)療保險實際繳費記錄的。

　　五、其他規(guī)定

　　（一）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營范圍限于：

　　1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的范圍。

　　2.計劃生育用品（限避孕工具）。

　　3.衛(wèi)食健字、國食健字保健食品。

　　4.含中藥飲片組成的各類涼茶（液態(tài)飲料除外）及自制涼茶。

　　（二）參加基本醫(yī)療保險（含生育保險）中斷繳費時間不超過3個月（含3個月）再繳費的，視為連續(xù)參保；中斷繳費時間超過3個月視為新參保。

　　（三）申請資料調(diào)整

　　參保人申請辦理參保和申領(lǐng)醫(yī)療保險、生育保險待遇，以及醫(yī)藥機構(gòu)申請納入基本醫(yī)療保險定點管理的資料需調(diào)整時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)、國家、省和市規(guī)定提出調(diào)整意見，報市醫(yī)療保障行政部門備案。

　　六、執(zhí)行時間

　　本通知自2020年3月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　珠海市醫(yī)療保障局

　　2020年2月12日