ZBGS-2020-19

珠醫(yī)保〔2020〕29號(hào)

各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《珠海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照貫徹執(zhí)行。　　

　　珠海市醫(yī)療保障局

　　2020年6月3日

珠海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

　　第一條    為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》和國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條    公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。

　　舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，以及受上述部門(mén)和機(jī)構(gòu)委托，從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、稽核管理、法律顧問(wèn)等工作的公民、法人或其他社會(huì)組織，舉報(bào)與其受委托職能相關(guān)的醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為，不適用本實(shí)施細(xì)則。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

　　第三條    市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　第四條    本實(shí)施細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

　　3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

　　4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

　　5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　6.掛名住院的；

　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(二)涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

　　5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；

　　4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

　　3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)醫(yī)療救助方面的欺詐騙保行為

　　1.醫(yī)療救助申請(qǐng)人采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取救助金和未及時(shí)退回先予救助醫(yī)療救助金的；

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)有騙取醫(yī)療救助金等欺詐行為的；

　　3.涉及醫(yī)療救助方面的其他欺詐騙保行為。

　　(六)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　第五條    舉報(bào)人可以通過(guò)來(lái)信、來(lái)訪、12345市民服務(wù)熱線等舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)。

　　第六條    舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

　　舉報(bào)人可以直接向我市醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)或者國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

　　第七條    舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　本實(shí)施細(xì)則所稱的匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門(mén)事后能夠確認(rèn)身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八條    醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查（包括是否通過(guò)協(xié)議管理處理）的意見(jiàn)。

　　對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

　　第九條    對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

　　第十條    舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　(一)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

　　(二)舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握，或者未被新聞媒體披露；

　　(三)舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十一條    對(duì)同一事項(xiàng)有多個(gè)舉報(bào)人的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象；聯(lián)名舉報(bào)的，按同一舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，由第一署名舉報(bào)人申領(lǐng)獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　第十二條    舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

　　（一）對(duì)舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保障基金支出的，按照查證屬實(shí)已支付的醫(yī)療保障基金金額的10%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足500元的按500元標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)10萬(wàn)元；

　　（二）因舉報(bào)及時(shí)，避免造成醫(yī)療保障基金損失的，獎(jiǎng)勵(lì)500元。

　　以上情況如有重復(fù)，按最高獎(jiǎng)勵(lì)金額予以獎(jiǎng)勵(lì)，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十三條    舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)依照下列程序和規(guī)定進(jìn)行：

　　（一）醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)查處結(jié)果作出獎(jiǎng)勵(lì)決定，并填寫(xiě)《珠海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，提出獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)、獎(jiǎng)勵(lì)金額，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)書(shū)面或舉報(bào)人提供的其他方式通知舉報(bào)人；

　　（二）舉報(bào)人應(yīng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起60日內(nèi)提交申請(qǐng)材料到市醫(yī)療保障行政部門(mén)，申請(qǐng)材料包括：獎(jiǎng)勵(lì)通知、銀行賬號(hào)、有效身份證明（個(gè)人為本人身份證或其他有效身份證明，法人或其他社會(huì)組織為單位有效證明）等，委托他人代辦的，應(yīng)同時(shí)持有舉報(bào)人簽署的《委托書(shū)》以及委托人和受托人雙方的有效身份證明，申請(qǐng)材料當(dāng)面提交；

　　（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)收到舉報(bào)人提交的申請(qǐng)材料后，經(jīng)審核，可通過(guò)轉(zhuǎn)賬或者現(xiàn)金方式發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金。以現(xiàn)金方式發(fā)放的，應(yīng)通知舉報(bào)人領(lǐng)取時(shí)間和地點(diǎn)。

　　舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起60日內(nèi)未提交申請(qǐng)材料或者收到領(lǐng)取現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起60日內(nèi)未領(lǐng)取的，視為主動(dòng)放棄獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十四條    醫(yī)療保障行政部門(mén)工作人員應(yīng)妥善保管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)材料及憑證，并采取下列措施為舉報(bào)人保密：

　　（一）嚴(yán)禁泄露舉報(bào)人的姓名、單位、住址等信息；

　　（二）不得向被調(diào)查單位或者被調(diào)查人出示舉報(bào)材料；

　　（三）宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí)，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得透露或公開(kāi)舉報(bào)人信息。

　　第十五條    嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第十六條    舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金納入珠海市年度財(cái)政預(yù)算，實(shí)行專款專用，并接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

　　第十七條    本實(shí)施細(xì)則由珠海市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2020年7月10日起施行，有效期五年。