ZBGS-2020-49
珠醫(yī)保〔2020〕45號
橫琴新區(qū)社會事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟功能區(qū)）人力資源和社會保障部門、財政部門、民政部門、衛(wèi)生健康行政部門，市社會保險基金管理中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為完善本市基本醫(yī)療保險制度，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，經(jīng)市人民政府同意，特修訂了《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。
珠海市醫(yī)療保障局
2020年9月28日
珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，滿足參保人機構(gòu)、社區(qū)、居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱家庭病床是經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開展家庭病床服務(wù)的珠海市定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱家庭病床服務(wù)機構(gòu)）根據(jù)參保人病情需要，在其居住場所內(nèi)開設(shè)的病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期對其提供檢查、治療、護(hù)理等特定性服務(wù)。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人病情需要，在其居住的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)開設(shè)的病床按本辦法管理。
第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人及家庭病床服務(wù)機構(gòu)適用本辦法。
第四條 基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務(wù)應(yīng)考慮方便長期依賴醫(yī)療照顧參保人獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅持循序漸進(jìn)、逐步納入。
第五條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險家庭病床政策制定和統(tǒng)籌管理。民政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)配合開展家庭病床服務(wù)，做好本市戶籍困難老年參保人護(hù)理需求等級評估工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)開展家庭病床服務(wù)的行業(yè)管理，加強對家庭病床的技術(shù)指導(dǎo)；財政部門按規(guī)定做好家庭病床政策落實的經(jīng)費保障工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)家庭病床的費用結(jié)算和撥付、家庭病床定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、病床相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護(hù)等工作。
第二章 家庭病床待遇
第六條 家庭病床每一建床周期不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第七條 參保人在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按80%予以支付并納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計。
第八條 家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請下一周期。
第九條 家庭病床的藥品目錄按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；診療項目按本通知規(guī)定執(zhí)行（詳見附件1）。
第三章 家庭病床管理
第十條 參保人申請開設(shè)家庭病床必須同時具備以下條件：
（一）診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護(hù)人員定期上門實施治療和護(hù)理。
（二）符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復(fù)期。
2.長期臥床并發(fā)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長期臥床休息的骨折。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
9.慢性阻塞性肺氣腫肺功能分級3-4級。
10.氣管插管或鼻飼，需定期進(jìn)行治療護(hù)理。
11.糖尿病合并肢端壞疽。
12.長期癱瘓臥床需治療者。
（三）參保人生活自理能力障礙，照顧需求等級評定達(dá)到照顧4級及以上。
（四）建床期間需要至少一名聯(lián)系人（親屬或委托人）保持通訊和隨時聯(lián)系。
第十一條 參保人（或親屬）向家庭病床服務(wù)機構(gòu)提出建床申請，填寫《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報告。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)收治條件及本機構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，并在參保人建床48小時內(nèi)完成家庭病床登記。仍符合建床條件，并在同一家庭病床服務(wù)機構(gòu)再次建床的，參保人不需再提供疾病診斷證明書、門診診療記錄或住院記錄。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。
第十二條 參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，回其家庭病床服務(wù)機構(gòu)按本辦法第七條規(guī)定報銷（門診特定病種所需藥物除外）。
第十三條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統(tǒng)籌、重度殘疾人托養(yǎng)、高齡重度失能長者長期照護(hù)等待遇。
第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時為參保人辦理撤床手續(xù)：
（一）經(jīng)過治療和護(hù)理后，參保人病情和自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不符合本辦法第十條標(biāo)準(zhǔn)的。
（二）治療期間，參保人病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療的。
（三）治療期間，參保人（或親屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。
（四）治療時間達(dá)到建床周期上限的。
（五）治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。
（六）評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定重新評估的。
第十五條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不能同時在任何醫(yī)療機構(gòu)住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)在其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，家庭病床將自動撤銷。
第十六條 家庭病床撤床時，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)及時指導(dǎo)參保人（或親屬）按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)療費用結(jié)算資料，辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。
第十七條 家庭病床達(dá)到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)請其簽約的上級醫(yī)療機構(gòu)2至3名相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師評估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達(dá)到撤床條件之日起由參保人個人自理。
家庭病床達(dá)到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構(gòu)不及時撤床的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達(dá)到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機構(gòu)自理。
第四章 醫(yī)療費用結(jié)算
第十八條 參保人在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)每月按日人均定額結(jié)算。在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。
第十九條 家庭病床的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，結(jié)合家庭病床服務(wù)機構(gòu)工作開展情況及實際醫(yī)療費用發(fā)生情況適時調(diào)整，綜合考慮基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費相關(guān)價格指數(shù)變動及價格主管部門醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等影響醫(yī)療費用變化的因素擬定，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構(gòu)意見后，報市醫(yī)療保障行政部門審核執(zhí)行。
照顧5級建床參保人的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上在照顧4級基礎(chǔ)上上浮15%；照顧6級建床參保人的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上在照顧5級基礎(chǔ)上上浮15%。
第二十條 自然年度末，家庭病床服務(wù)機構(gòu)年家庭病床醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按以下方式清算和補償：
（一）在年度結(jié)算額度70%（含）以內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算。
（二）在年度結(jié)算額度70%-100%（含）的，除據(jù)實結(jié)算外，結(jié)余費用全部支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。
（三）在年度結(jié)算額度100%-110%（含）的，除按照定額費用結(jié)算外，超支部分按70%的比例予以補償。
（四）在年度結(jié)算額度110%以上的部分，不予補償。
第五章 家庭病床服務(wù)機構(gòu)管理
第二十一條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)為經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開展家庭病床服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第二十二條 愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。
第二十三條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)開設(shè)病床的，應(yīng)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，并將合作協(xié)議向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報備。
第二十四條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算的床位數(shù)，每一個基本醫(yī)療服務(wù)組同期管理家庭病床數(shù)量不得超過20張床。全市家庭病床建床數(shù)根據(jù)運行情況可實行總量控制，具體由衛(wèi)生健康行政部門另行制定。
醫(yī)療費用日均定額是市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用的總指標(biāo)。家庭病床服務(wù)機構(gòu)要堅持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個參保人。
第二十五條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人建床；并及時為達(dá)到家庭病床撤床標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付；已支付的，予以追回。
第二十六條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)合理診療，對不同評估等級的建床參保人按病情開展巡診，其中照顧4級原則上每周不少于1次，照顧5級原則上每兩周不少于3次，照顧6級原則上每周不少于2次；因病施治，對屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人外出購藥（門診特定病種所需藥物除外），不得將與參保人病情無關(guān)的檢查治療費用納入統(tǒng)籌支付范圍。
第二十七條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，每次診治的項目須經(jīng)參保人或家屬簽字確認(rèn)。
第二十八條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立與建床數(shù)量相適應(yīng)的家庭病床服務(wù)團隊，按至少1名具有三年以上臨床經(jīng)驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護(hù)士組成一個基本醫(yī)療服務(wù)組。
第二十九條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對家庭病床服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管，加強日常巡查、檢查。
第六章 附 則
第三十條 家庭病床的建床條件、醫(yī)療費用待遇等需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進(jìn)行調(diào)整。
第三十一條 申請建床的參保人的護(hù)理需求等級參照《老年人照顧需求等級評定規(guī)范》（廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)發(fā)布公告〔2020第1號〕）等規(guī)定進(jìn)行評估，由建床的家庭病床服務(wù)機構(gòu)評估；其中已由民政部門組織評估且在有效期內(nèi)的，不重復(fù)評估。
第三十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期三年。《關(guān)于印發(fā)〈珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法〉的通知》（珠人社〔2016〕255號）《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理的通知》（珠人社〔2018〕120號）同步廢止。
附件：1.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床醫(yī)療費用診療項目范圍
2.《老年人照顧需求等級評定規(guī)范》（廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)發(fā)布公告〔2020第1號〕）
附件1
珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床醫(yī)療費用診療項目范圍
基本醫(yī)療保險家庭病床醫(yī)療費用診療項目應(yīng)為適宜在機構(gòu)和家中開展的安全有效的診療服務(wù)，可涵蓋基本醫(yī)療、家庭護(hù)理、康復(fù)治療和訓(xùn)練、藥物配送等。主要包括：
一、醫(yī)師查房及家庭病床巡診。
二、治療項目包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護(hù)理、導(dǎo)尿、吸氧、鼻飼、針灸、推拿等。《珠海市及駐珠公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項目價格匯總表》中的“物理治療”、“中醫(yī)骨傷”、“中醫(yī)特殊療法”。
三、檢查項目包括：三大常規(guī)、心電圖、B超、血壓測量、測血糖、檢驗項目等。
四、新增項目由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市規(guī)定另行通知。
附件：
