珠醫(yī)保函〔2020〕91號
市社會保險基金管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實(shí)際提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、門特待遇享受有效期除以下情形外按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：
（一）參加基本醫(yī)療保險的學(xué)生和未成年人，自診斷為骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年的，自其確診之日起滿1年。
（二）惡性腫瘤病種（各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細(xì)胞癌除外）：自疾病確診之日起滿8年。其中，自疾病確診之日起3年（含）內(nèi)按高額費(fèi)用門特待遇支付；疾病確診之日起3年至8年內(nèi)按2種中額費(fèi)用門特待遇支付。
（三）各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底癌：自疾病確診之日起滿2年。
（四）參保人享受惡性腫瘤門特待遇期滿、存在放療并發(fā)癥、經(jīng)本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)熘腥夅t(yī)院腫瘤相關(guān)專科醫(yī)師確認(rèn)符合RTOG/EORTC（美國/歐洲放射協(xié)會）毒性分級標(biāo)準(zhǔn)三級（含三級）以上的，可申請延長享受惡性腫瘤門特待遇，自核準(zhǔn)之日起5年內(nèi)（含5年）按2種中額費(fèi)用門特待遇支付。
（五)腦血管疾病后遺癥：急性期6個月內(nèi)的，自備案之日起至疾病確診6個月（含6個月）；急性期6個月后的，自核準(zhǔn)之日起支付。
二、門特支付起始時間自核準(zhǔn)之日起，以下門特除外：
（一）造血干細(xì)胞移植后抗排異治療：手術(shù)之日起1年內(nèi)申請門特待遇的，自手術(shù)之日起支付；手術(shù)之日起1年后申請門特待遇的，自核準(zhǔn)之日起支付。
（二）惡性腫瘤（非放化療）：自病種核準(zhǔn)通過的社保年度起支付。
三、參保人所患的門特期滿或期滿前出現(xiàn)再發(fā)、復(fù)發(fā)，需重新核準(zhǔn)的，由參保人向門特核準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。門特核準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)，參保人所提供的該門特病歷、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)就醫(yī)資料可前溯至重新核準(zhǔn)前1年。門特期滿需繼續(xù)治療的，參保人可向門特核準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請并提供1年內(nèi)的相關(guān)病例及檢查治療資料，由門特核準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名相關(guān)門特專家簽名確認(rèn)，可繼續(xù)按相應(yīng)門特管理。
四、本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，按原準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)執(zhí)行。
五、本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。
附件：1.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知
2.珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄
珠海市醫(yī)療保障局
2020年12月31日
附件：
1．廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知.pdf
