ZBGS-2020-83

珠醫(yī)保〔2020〕70號

橫琴新區(qū)社會事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟功能區(qū)）人力資源和社會保障部門，市社會保險基金管理中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

　　為進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診特定病種保障政策，規(guī)范門診特定病種管理，提高門診特定病種保障水平，制定了《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

　　珠海市醫(yī)療保障局 

　　2020年12月31日

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法

第一章 總 則

　　第一條為進一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔(dān)，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　    第二條本辦法所稱門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。

　　第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人適用本辦法。離休干部、中華人民共和國成立前參加工作的老工人等人群的門診保障辦法依照國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章 門特目錄及待遇

　　第五條本市執(zhí)行省統(tǒng)一的門特目錄。本辦法實施前本市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)保障。門特劃分為三類：中額費用門特、高額費用門特和門診專項。門特目錄詳見附件1。

　　第六條 門特的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準按本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　第七條 門特不設(shè)起付線，每個病種每社保年度支付限額（含個人自付部分，下同）及支付比例詳見附件1。參保人社保年度支付限額內(nèi)發(fā)生的門特核準醫(yī)療費用個人自付部分與住院核準醫(yī)療費用自付部分合并計算，累計超過10000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付80%。門特醫(yī)療費用視同住院費用按規(guī)定納入附加補充醫(yī)療保險“大愛無疆”項目個人負擔(dān)醫(yī)療費用補償保障。

　　第八條 參保人經(jīng)核準兩種（含）以上門特的，其門特待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）每社保年度支付限額及支付比例以限額高的為準。

　　（二）兩種都是中額費用門特的，每社保年度支付限額8000元，按中額費用門特支付比例支付。

　　（三）三種（含）以上都是中額費用門特的，每社保年度支付限額10000元，按中額費用門特支付比例支付。

　　第九條 參保人經(jīng)核準精神類疾病門特（詳見附件1）的，在其選定的門特費用結(jié)算機構(gòu)就診，所發(fā)生的門特核準醫(yī)療費用，在社保年度支付限額以內(nèi)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）僅核準精神類疾病門特的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付。

　　（二）精神類疾病門特伴其它門特的，門特核準醫(yī)療費用在6000元以內(nèi)部分的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付；在6000元以上、門特社保年度支付限額以內(nèi)部分，按門特支付比例支付。

　　第十條 門特待遇享受有效期除以下情形外按門特目錄（附件1）中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）參加基本醫(yī)療保險的學(xué)生和未成年人，自診斷為骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷第一年的，自其確診之日起滿1年。

　　（二）惡性腫瘤病種（各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細胞癌除外）：自疾病確診之日起滿8年。其中，自疾病確診之日起3年（含）內(nèi)按高額費用門特待遇支付；疾病確診之日起3年至8年內(nèi)按2種中額費用門特待遇支付。

　　（三）各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底癌：自疾病確診之日起滿2年。

　　（四）參保人享受惡性腫瘤門特待遇期滿、存在放療并發(fā)癥、經(jīng)本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)熘腥夅t(yī)院腫瘤相關(guān)專科醫(yī)師確認符合RTOG/EORTC（美國/歐洲放射協(xié)會）毒性分級標準三級（含三級）以上的，可申請延長享受惡性腫瘤門特待遇，自核準之日起5年內(nèi)（含5年）按2種中額費用門特待遇支付。

　　第十一條 門特支付起始時間自核準之日起支付待遇，以下門特除外：

　　（一）造血干細胞移植后抗排異治療：自手術(shù)之日起支付。

　　（二）惡性腫瘤（非放化療）：自病種核準通過的社保年度起支付。

　　第十二條 門特核準通過的社保年度或門特期滿的社保年度，參保人可享受門特待遇不足12個月的，在核準通過后或期滿前的當(dāng)年按一個社保年度的支付限額執(zhí)行。

　　經(jīng)核準兩種（含）以上門特的參保人，其中有門特期滿的，該社保年度支付限額不變。

　　第十三條 參保人由中額費用門特轉(zhuǎn)為高額費用門特，其醫(yī)療費用自高額費用門特核準通過之日起按高額費用門特規(guī)定支付，原已按中額費用門特規(guī)定支付的醫(yī)療費用不予補差。

　　第十四條 設(shè)立以下門診專項，參保人發(fā)生的規(guī)定醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按住院核準醫(yī)療費用支付比例支付：

　　（一）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）。參保人經(jīng)核準惡性腫瘤門特后，自其確診之日起在其門特費用結(jié)算機構(gòu)發(fā)生的門診化療時的相關(guān)治療核準醫(yī)療費用，和非化療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）核準醫(yī)療費用。

　　（二）惡性腫瘤（放療）。參保人經(jīng)核準惡性腫瘤門特后，自其確診之日起在其門特費用結(jié)算機構(gòu)發(fā)生的門診放療時的相關(guān)治療核準醫(yī)療費用，和非放療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）核準醫(yī)療費用。

　　（三）慢性腎功能不全（血透治療）。參保人經(jīng)核準慢性腎功能不全（透析治療）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的血液透析（含血液灌流）的相關(guān)核準醫(yī)療費用。未認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人，其認定前發(fā)生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按住院結(jié)算，每三個月支付一次起付標準。

　　（四）慢性腎功能不全（腹透治療）。參保人經(jīng)核準慢性腎功能不全（非透析治療）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院其門特費用結(jié)算機構(gòu)門診發(fā)生的腹膜透析的核準醫(yī)療費用。

　　（五）血友病門診凝血因子治療。參保人經(jīng)核準血友病門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子IX、重組人凝血因子Ⅶa、人凝血酶原復(fù)合物的核準醫(yī)療費用。

　　（六）重型β-地中海貧血門診輸血。參保人經(jīng)核準地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診輸血和去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）、注射費等相關(guān)治療項目發(fā)生的核準醫(yī)療費用。

　　（七）精神分裂癥長效針劑治療。參保人經(jīng)核準精神分裂癥門特且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定條件的，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院發(fā)生的帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療（含注射等相關(guān)治療項目）的核準醫(yī)療費用。

　　（八）門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷為白內(nèi)障，其在本市定點醫(yī)院門診進行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)發(fā)生的核準醫(yī)療費用。

　　（九）門、急診心肺腦復(fù)蘇。參保人在本市醫(yī)療機構(gòu)急診科（室）急診、留院觀察發(fā)生的心、肺、腦復(fù)蘇搶救的核準醫(yī)療費用。

第三章 門特準入及管理

　　第十五條 門特準入標準執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定，省無相關(guān)規(guī)定的由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定報市醫(yī)療保障行政部門核準后執(zhí)行。

　　第十六條 門特原則上由本市二級及以上定點醫(yī)院確認，精神類疾病、艾滋病、肺結(jié)核由本市專科醫(yī)院確認，新冠肺炎康復(fù)治療病種由衛(wèi)生健康部門公布的本市定點收治醫(yī)療機構(gòu)確認。

　　門特核準的定點醫(yī)院（以下簡稱門特核準醫(yī)院，詳見附件2）和核準病種需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，報市醫(yī)療保障行政部門核準。

　　第十七條 參保人申請門特待遇，應(yīng)經(jīng)門特核準醫(yī)院專科醫(yī)師確認符合相應(yīng)門特準入標準，經(jīng)該機構(gòu)醫(yī)保辦審核確認，并將相關(guān)審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。負責(zé)門特準入的專科醫(yī)師原則上為副主任及以上醫(yī)師，納入本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)旃芾怼ｉT特核準相關(guān)資料由門特核準醫(yī)院保存，至少保存10年。

　　第十八條 惡性腫瘤高額費用門特待遇享受期滿，出現(xiàn)帶瘤生存、轉(zhuǎn)移，或乳腺癌、前列腺癌、惡性血液病需繼續(xù)內(nèi)分泌治療等情形的可再次申請核準。

　　第十九條 門特資料要求：

　　（一）門特核準涉及的市內(nèi)檢查檢驗資料以門特核準醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果為準，門特核準醫(yī)院間的檢查檢驗結(jié)果可互認；市外檢查檢驗資料以當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點二級（含）以上醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果為準。境外檢查檢驗資料，由參保人提供當(dāng)?shù)毓C機構(gòu)出具的公證資料，向門特核準醫(yī)院申請，由門特核準醫(yī)院組織相關(guān)專科3名專家確認，可作為本市門特核準的資料，國家有相關(guān)規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　（二）門特核準醫(yī)院的檢查檢驗資料應(yīng)實行信息化管理。

　　（三）參保人所患的門特期滿或期滿前出現(xiàn)再發(fā)、復(fù)發(fā)，需重新核準的，所提供的該門特病歷、檢查檢驗等相關(guān)就醫(yī)資料可前溯至重新核準前1年。

　　第二十條 辦理了常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，其門特的核準按本辦法第十七條規(guī)定執(zhí)行，待遇享受按市內(nèi)標準執(zhí)行。

　　第二十一條 參保人經(jīng)核準享受門特待遇的，除另有規(guī)定外應(yīng)在市內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1-3家作為其門特費用結(jié)算機構(gòu)，其中至少一家為鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

　　按照國家相關(guān)規(guī)定，艾滋病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核及精神類疾病的門特參保人可不選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為其門特費用結(jié)算機構(gòu)。

　　第二十二條 選定門特費用結(jié)算機構(gòu)原則上社保年度內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需變更的，可在新選定門特費用結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　第二十三條 參保人下一社保年度需重新選定門特費用結(jié)算機構(gòu)的，應(yīng)于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門特費用結(jié)算機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

　　第二十四條 參保人在其門特費用結(jié)算機構(gòu)就診申請外配處方在本市定點零售藥店配藥的，須通過云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺并實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第二十五條 參保人所選門特費用結(jié)算機構(gòu)無相應(yīng)檢查治療項目，須到市內(nèi)其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療的，可憑門特費用結(jié)算機構(gòu)出具的證明，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷相關(guān)醫(yī)療費用。

　　第二十六條 門特費用結(jié)算機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

　　第二十七條 參保人辦理短期外出、常住異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后，在規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)規(guī)定予以支付。經(jīng)辦理了相關(guān)手續(xù)，在市外發(fā)生門診專項的參保人，在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按相關(guān)規(guī)定支付，超出部分不予支付。其中，辦理了轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，門診專項支付比例較市內(nèi)就醫(yī)降低2個百分點。未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，高額費用門特、門診專項由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，中額費用門特統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十八條 門特參保人因急癥在非選定的門特費用結(jié)算機構(gòu)所發(fā)生的相關(guān)核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

　　第二十九條 參保人經(jīng)核準享受門特待遇的，其在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門特核準醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由個人墊付后回市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。門特異地就醫(yī)省有相關(guān)規(guī)定的從其規(guī)定。

第四章 “兩病”管理

　　第三十條 根據(jù)《關(guān)于高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》（珠醫(yī)改領(lǐng)〔2016〕1號）規(guī)定，2016年5月1日起不再對高血壓、糖尿病（以下統(tǒng)稱“兩病”）進行門特核準。

　　第三十一條 2016年5月1日前已核準“兩病”門特且與其普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)）及所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，以及未核準“兩病”門特的“兩病”參保人，納入門診統(tǒng)籌管理。其在該機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診核準醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；其中，簽訂家庭醫(yī)生付費服務(wù)包協(xié)議的，統(tǒng)籌基金支付提高到75%，個人自付25%。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照門診統(tǒng)籌辦法相關(guān)規(guī)定與該機構(gòu)結(jié)算。

　　參保人2016年5月1日前已核準“兩病”門特，且未與門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)及所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務(wù)協(xié)議的，相關(guān)待遇詳見附件1。

　　第三十二條 市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)國家、省的相關(guān)政策優(yōu)化“兩病”結(jié)算，完善“兩病”用藥保障機制。“兩病”用藥目錄、醫(yī)保支付標準由市醫(yī)療保障行政部門按照國家、省相關(guān)規(guī)定另行發(fā)文實施。

第五章 附 則

　　第三十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省的相關(guān)政策規(guī)定，以及醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門特政策適時進行調(diào)整。門特支付起始時間按本辦法執(zhí)行，省有規(guī)定的，另行發(fā)文通知。

　　門特核準醫(yī)院違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費用，醫(yī)保基金不予支付，由門特核準醫(yī)院承擔(dān)，并停止參保人門特待遇。

　　門特費用結(jié)算機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第三十四條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。

　　第三十五條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的以本辦法為準。《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕134號）同時廢止。

       附件：1.珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄

　　           2.珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種核準醫(yī)院

      附件1： 

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄

       附件2：

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種核準機構(gòu)

　　（一）珠海市人民醫(yī)院。

　　（二）中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院。

　　（三）廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院。

　　（四）珠海市婦幼保健院。

　　（五）珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

　　（六）廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院。

　　（七）遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院。

　　（八）珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院。

　　（九）珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院

　　（十）珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院。

　　（十一）珠海市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院。

　　（十二）珠海市高欄港區(qū)平沙醫(yī)院。

　　（十三）珠海市人民醫(yī)院高欄港醫(yī)院。

　　（十四）珠海市慢性病防治中心（限精神類疾病、結(jié)核病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。

　　（十五）珠海白云康復(fù)醫(yī)院（限精神類疾病）。

　　（十六）珠海慈愛精神康復(fù)醫(yī)院（限精神類疾病）。

　　門特核準機構(gòu)需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，報市醫(yī)療保障行政部門核準。