ZBGS-2021-35

珠醫(yī)保〔2021〕53 號(hào)

市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，橫琴新區(qū)社會(huì)事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障政策體系，規(guī)范醫(yī)療保障管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見(jiàn)的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號(hào)）、《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（珠府〔2016〕47號(hào)）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市財(cái)政局 珠海市醫(yī)療保障局 珠海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 珠海市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

　　一、特定人群參保管理

　　（一）內(nèi)地赴澳務(wù)工人員參保

　　就業(yè)年齡段內(nèi)在我市辦理了居住證且持有澳門(mén)特別行政區(qū)外地雇員身份認(rèn)別證（證件有效期內(nèi)）的非本市戶籍內(nèi)地赴澳務(wù)工人員，可到市稅務(wù)部門(mén)以靈活就業(yè)人員身份申請(qǐng)參加珠海市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，其參保所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。

　　（二）在中國(guó)永久居留外國(guó)人參保

　　在我市辦理了居住證且持有《外國(guó)人永久居留證》（證件有效期內(nèi)）的在中國(guó)永久居留且未就業(yè)外國(guó)人，可到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加珠海市居民醫(yī)保，參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民身份籌資，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。

　　（三）非領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的市外戶籍人員參保

　　在我市辦理了居住證的市外戶籍人員在本市以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動(dòng)合同時(shí)未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險(xiǎn)金次月起3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月），可到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加珠海市居民醫(yī)保，參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民身份籌資，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。本人重新就業(yè)或不在本市居住的應(yīng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。

　　二、門(mén)診特定病種管理

　　（一）門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算

　　參保人經(jīng)認(rèn)定享受門(mén)診特定病種待遇的，其在選定的門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算。

　　門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人門(mén)診特定病種因病施治，治療所使用藥品及診療項(xiàng)目與該疾病治療相符的費(fèi)用納入門(mén)診特定病種支付范圍。

　　（二）門(mén)診特定病種認(rèn)定申報(bào)資料

　　1.我市二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，可作為門(mén)診特定病種認(rèn)定申報(bào)資料。

　　2.我市門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院（含市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院）外送醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，可作為門(mén)診特定病種認(rèn)定申報(bào)資料。

　　3.認(rèn)定地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）門(mén)診特定病種時(shí)，參保人的基因檢測(cè)資料不受時(shí)間限制。

　　4.認(rèn)定兒童孤獨(dú)癥門(mén)診特定病種時(shí)，病歷資料、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目須提供半年以內(nèi)資料。

　　5.認(rèn)定腦血管疾病后遺癥門(mén)診特定病種時(shí)，因參保人癱瘓?jiān)诖矡o(wú)法到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查檢驗(yàn)的，由門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院組織相關(guān)病種2名專家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，專家根據(jù)會(huì)診情況進(jìn)行病種認(rèn)定申報(bào)并簽名確認(rèn)，經(jīng)門(mén)診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院核準(zhǔn)后，按相應(yīng)病種管理。

　　三、異地就醫(yī)管理

　　屬于市外長(zhǎng)期居住、工作或?qū)W習(xí)的參保人，可申請(qǐng)?jiān)陴B(yǎng)老金領(lǐng)取地、居住地或工作（學(xué)習(xí)）地2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)辦理常住異地就醫(yī)備案。按照國(guó)家、省異地就醫(yī)直接結(jié)算的要求，對(duì)異地備案就醫(yī)管理作如下補(bǔ)充規(guī)定：

　　（一）單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人參保滿1年（一歲以內(nèi)嬰兒除外）后，可按規(guī)定申請(qǐng)辦理常住異地備案手續(xù)。其中，城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人，可參照醫(yī)保退休人員申請(qǐng)辦理常住異地備案手續(xù)。

　　寒暑假及因病休學(xué)期間回到戶籍所在地，或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)的在校學(xué)生，可憑學(xué)校相關(guān)證明辦理常住異地備案手續(xù)。

　　（二）辦理了常住異地就醫(yī)備案、經(jīng)轉(zhuǎn)診去省外就醫(yī)或轉(zhuǎn)出常住異地備案統(tǒng)籌區(qū)的參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇備案統(tǒng)籌區(qū)或轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌區(qū)的跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其中已辦理常住異地就醫(yī)備案的參保人，在備案統(tǒng)籌區(qū)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種待遇時(shí)，不需按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)。參保人未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（珠府〔2016〕47號(hào)）第四十條規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）參保人到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份(自治區(qū)、直轄市)即可，不用備案到地市和區(qū)縣。

　　四、普通門(mén)診統(tǒng)籌管理

　　（一）參保人享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇起止時(shí)間與其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人（含領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員）個(gè)人賬戶不再劃轉(zhuǎn)50元用于支付普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，應(yīng)在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)已開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，其發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用按以下規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：

　　1.在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)70%。

　　2.在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)50%。

　　3.醫(yī)保基金最高支付限額（不含個(gè)人自付部分）為參保人所在服務(wù)組群的門(mén)診統(tǒng)籌當(dāng)年度定額結(jié)算額度，結(jié)算額度由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布。

　　已辦理了異地就醫(yī)備案的參保人，不再享受普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用包干待遇。

　　五、“兩病”用藥保障管理

　　（一）市內(nèi)就醫(yī)

　　市內(nèi)就醫(yī)的高血壓、糖尿病（以下統(tǒng)稱“兩病”）參保人納入門(mén)診特定病種備案，由參保人所簽約的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照省門(mén)診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)登記備案，納入門(mén)診統(tǒng)籌管理，市內(nèi)就醫(yī)的支付比例、支付限額和結(jié)算等規(guī)定按照普通門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行。

　　2016年5月1日前已核準(zhǔn)“兩病”門(mén)診特定病種且未納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的參保人按原規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）異地就醫(yī)備案人員就醫(yī)

　　已辦理異地就醫(yī)備案參保人的“兩病”納入門(mén)診特定病種備案，按照我市門(mén)診特定病種管理辦法規(guī)定認(rèn)定備案和管理，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定，在異地就醫(yī)期間發(fā)生的“兩病”待遇按照中額費(fèi)用門(mén)診特定病種享受。

　　六、醫(yī)療救助管理

　　（一）資助參保標(biāo)準(zhǔn)及資金來(lái)源

　　本市特困人員、低保對(duì)象、低收入家庭成員，其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府按以下標(biāo)準(zhǔn)資助：

　　1.對(duì)參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。

　　2.對(duì)參加職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照當(dāng)年資助參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予資助。

　　3.同一年度內(nèi)不重復(fù)資助。

　　資助所需資金由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。特困人員、低保對(duì)象、低收入家庭成員名單由本市民政部門(mén)提供。

　　（二）資助參保流程

　　符合資助參保條件的參保人繳費(fèi)年度內(nèi)參加居民醫(yī)保的，全額資助參保（個(gè)人不繳費(fèi)）；繳費(fèi)年度參加職工醫(yī)保的，年度結(jié)束后按規(guī)定給予資助（劃入其本人社保卡對(duì)應(yīng)金融賬戶）；繳費(fèi)年度內(nèi)從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保參保的，當(dāng)年資助其參加居民醫(yī)保，同一年度內(nèi)不重復(fù)資助。

　　（三）醫(yī)療救助待遇

　　已參加珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入救助對(duì)象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）納入珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)困難群體人員范圍，參照基本救助對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定享受相應(yīng)待遇，并實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。低收入家庭成員經(jīng)單獨(dú)認(rèn)定為特困人員或低保對(duì)象的，自生效之日起享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對(duì)象住院期間身份發(fā)生變化，整個(gè)住院期間的醫(yī)療救助待遇按較高的享受。

　　七、其他規(guī)定

　　（一）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

　　市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍為廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院，佛山市中醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、佛山市第三人民醫(yī)院，中山市第三人民醫(yī)院。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行定點(diǎn)資格審核和簽訂服務(wù)協(xié)議，在管理方面與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保及我市醫(yī)保管理同步。

　　（二）急診、留院觀察醫(yī)療費(fèi)用

　　在急診科（室）急診、留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除心、肺、腦復(fù)蘇搶救發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付外，其余按門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用處理。

　　（三）調(diào)整以母親名義參保新生兒資料變更時(shí)限

　　以母親名義參加居民醫(yī)保的新生兒落戶珠海后，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或村（居）委會(huì)辦理個(gè)人登記信息變更，參保人自醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出待遇申請(qǐng)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　（四）個(gè)人賬戶管理

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金采用實(shí)賬核算方式，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將每月個(gè)人賬戶應(yīng)注入的基金劃撥給經(jīng)辦銀行，經(jīng)辦銀行將基金劃入各參保人的個(gè)人賬戶。

　　（五）日間病區(qū)醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人在市外日間病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。對(duì)適宜在市內(nèi)日間病區(qū)開(kāi)展的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)核準(zhǔn)后按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　（六）門(mén)診血透、腹透治療醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人經(jīng)核準(zhǔn)慢性腎功能不全（血透治療）或慢性腎功能不全（腹透治療）門(mén)診特定病種后，自其核準(zhǔn)之日起在本市定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的血液透析（含血液灌流）或腹膜透析的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　（七）有關(guān)調(diào)整規(guī)定

　　參保資料、門(mén)診特定病種申報(bào)資料、辦理常住異地就醫(yī)備案資料、醫(yī)療救助資助參保流程以及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)核準(zhǔn)。

　　八、實(shí)施期限

　　本通知自印發(fā)之日起施行，有效期至2026年6月30日。《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及管理若干問(wèn)題的通知》（珠人社〔2018〕133號(hào)）同時(shí)廢止。

珠海市醫(yī)療保障局

2021年7月1日