ZBGS-2021-73

珠醫(yī)保〔2021〕112號(hào)

各區(qū)政府（管委會(huì)），鶴洲新區(qū)籌備組，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（珠府辦〔2012〕68號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務(wù)總局 廣東省稅務(wù)局 廣東銀保監(jiān)局關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕33號(hào)）等文件精神和要求，為進(jìn)一步做好我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）待遇及管理工作，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更名為珠海市大病保險(xiǎn)

　　為落實(shí)國家、省關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更名為珠海市大病保險(xiǎn)，按照參保人參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類別（職工或城鄉(xiāng)居民）對(duì)應(yīng)劃分為職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中分別籌資，按職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)分別管理。附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目按原有規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

　　二、大病保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目調(diào)整

　　自2022年1月1日起，大病保險(xiǎn)待遇調(diào)整為：

　　（一）自付部分補(bǔ)償。

　　參保人醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生住院、門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付10000元（困難群體參保人為2000元）以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%（困難群體參保人為85%）。

　　困難群體參保人為已參加珠海基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合我市規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對(duì)象，下同。

　　（二）高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

　　參保人醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用在40萬元以上，60萬元(含)以內(nèi)的部分（困難群眾參保人不設(shè)年度最高支付限額），由大病保險(xiǎn)資金支付80%（困難群體參保人為85%）。

　　（三）特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目保持不變。

　　（四）附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目由政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開發(fā)，與大病保險(xiǎn)同步統(tǒng)一招投標(biāo)。

　　三、險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換待遇

　　參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)，在本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換的，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用自付部分以及高額醫(yī)療費(fèi)用已享受的額度累計(jì)計(jì)算。

　　四、資金保障及管理

　　為保障困難群體大病保險(xiǎn)待遇落實(shí)，2019年7月起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新增人均籌資43.94元中專項(xiàng)用于困難群眾待遇提高的部分籌資執(zhí)行至2021年12月31日，其余籌資和清算規(guī)定按協(xié)議繼續(xù)執(zhí)行至2022年6月30日。

　　下一承辦期，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。

　　五、實(shí)施時(shí)間

　　本通知自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。《關(guān)于調(diào)整珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2018〕307號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整珠海市困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并做好與醫(yī)療救助銜接的通知》（珠醫(yī)保〔2019〕42號(hào)）同時(shí)廢止。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

珠海市醫(yī)療保障局

2021年12月24日