ZBGS-2022-31

珠醫(yī)保〔2022〕56 號

各區(qū)政府（管委會），市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　為做好我市職工生育保險有關工作，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號），結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，提出如下意見，請認真貫徹執(zhí)行。

　　一、籌資管理

　　（一）用人單位應當按月繳納職工基本醫(yī)療保險費（含生育保險費0.5%），職工個人不繳納生育保險費。

　　（二）按照國家和省有關規(guī)定，建立職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）繳費比例動態(tài)調(diào)整機制，具體繳費比例和待遇標準的確定與調(diào)整由市醫(yī)療保障行政部門提出方案，經(jīng)市人民政府批準，并報省醫(yī)療保障行政部門備案。

　　二、待遇保障

　　（一）職工在本市及市外的生育定點醫(yī)療機構(gòu)（下稱生育定點機構(gòu)）發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　（二）職工因急診搶救在非生育定點機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　（三）職工非因急診搶救在非生育定點機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。

　　（四）職工在無生育或施行計劃生育手術資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)接受相應醫(yī)療服務的，其生育醫(yī)療費用職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　（五）職工已享受市外基本醫(yī)療保險或生育保險提供的生育保障待遇的，本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　三、就醫(yī)與結(jié)算管理

　　（一）職工懷孕后，應選定一家生育定點機構(gòu)作為產(chǎn)前檢查費用結(jié)算機構(gòu)（下稱產(chǎn)前檢查機構(gòu)）。

　　1.市內(nèi)職工及已辦理生育保險省內(nèi)異地就醫(yī)備案的職工，因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查機構(gòu)的，應當持變更事由的相關憑證向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)；選定前的產(chǎn)前檢查費用及在非選定機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　2.未辦理生育保險異地就醫(yī)備案的職工，在市外生育定點機構(gòu)產(chǎn)檢的，可選擇一家就醫(yī)地生育定點機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

　　（二）職工在市內(nèi)生育定點機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與生育定點機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應由個人承擔的部分由生育定點機構(gòu)與職工結(jié)算。

　　（三）職工經(jīng)備案后到省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與生育定點機構(gòu)按項目直接結(jié)算；應由個人承擔的部分由生育定點機構(gòu)與職工結(jié)算。

　　（四）職工施行計劃生育項目不成功，需再次或多次施行項目的，生育津貼不再享受，每次施行項目符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，屬于職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與生育定點機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應由個人承擔的部分由生育定點機構(gòu)與職工結(jié)算。

　　（五）生育醫(yī)療費用結(jié)算方式及標準由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。按照國家和省部署要求，將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，探索推進產(chǎn)前檢查按人頭付費，住院按病種分值付費（DIP）。

　　四、實施時間

　　本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

珠海市醫(yī)療保障局

2022年6月27日