ZBGS-2023-44

珠醫(yī)保〔2023〕62號(hào)

珠海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各區(qū)（功能區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)積極生育支持措施的實(shí)施意見》（粵衛(wèi)〔2023〕2號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）籌資標(biāo)準(zhǔn)和生育醫(yī)療費(fèi)用待遇通知如下：

　　一、2024年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　2024年參加我市居民醫(yī)保的學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民，財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每年750元，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。學(xué)生和未成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元；城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年530元。

　　二、城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇及管理

　　（一）居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）第十三條規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的“限生育保險(xiǎn)”的藥品和診療項(xiàng)目納入支付，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定區(qū)分甲、乙類結(jié)算。  

　　（二）居民醫(yī)保參保人員在本市及市外的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍，按居民醫(yī)保住院相關(guān)規(guī)定支付。

　　（三）居民醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)用按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.居民醫(yī)保參保人員懷孕后，應(yīng)選定一家本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)），參保人員在其選定的產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，每孕次支付限額（含個(gè)人自付部分，下同）為2000元。居民醫(yī)保參保人員選定和變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)參照本市職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。選定前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用及在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。

　　2.居民醫(yī)保參保人員在市外生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢的，可選擇一家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，由居民醫(yī)保基金支付，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，每孕次支付限額為2000元。

　　（四）居民醫(yī)保參保人員在本市及市外的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付50%。其中，市外的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保參保人員向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　（五）居民醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照職工醫(yī)保住院相應(yīng)的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算，結(jié)合實(shí)施情況可調(diào)整為參照職工醫(yī)保相應(yīng)的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　三、職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇及管理

　　本市職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，參照居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用市內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)年度最高支付限額，不納入職工的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用支出在生育待遇項(xiàng)目支出。本市職工未就業(yè)配偶懷孕后，可選擇一家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。職工未就業(yè)配偶已參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保并享受相關(guān)待遇的，不再重復(fù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　四、實(shí)施時(shí)間

　　本通知自印發(fā)之日起實(shí)施，有效期5年。其中，本通知第二條、第三條自2023年11月1日起執(zhí)行，《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇有關(guān)問題的通知》（珠醫(yī)保〔2022〕25號(hào)）同時(shí)廢止。此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

珠海市醫(yī)療保障局   珠海市財(cái)政局

2023年9月1日