ZBGS-2023-62

珠醫(yī)保〔2024〕1號

珠海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各區(qū)（功能區(qū)）人力資源和社會保障部門，各定點醫(yī)藥機構：

        為進一步完善我市基本醫(yī)療保險門診待遇政策，規(guī)范門診管理，提高門診保障水平，我局制定了《珠海市基本醫(yī)療保險門診待遇和管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

珠海市醫(yī)療保障局

2024年1月1日

珠海市基本醫(yī)療保險門診待遇和管理辦法

第一章 總 則

        第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，增強門診共濟保障功能，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

        第二條 堅持保障基本，實行社會共濟，確保保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系健全完善。堅持提質增效，不斷增強統(tǒng)籌基金對門診的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。

        第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人員及提供門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)藥機構適用本辦法。

        第四條 門診待遇包括普通門診待遇和門診特定病種（以下簡稱門特）待遇。本辦法所稱門特是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。本辦法所稱普通門診是指門特以外的門（急）診醫(yī)療。

        第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責門診保障政策的制定和組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障經辦機構負責門診的經辦管理服務工作，完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，細化協(xié)議內容，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生健康部門在職責范圍內加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。

第二章 普通門診待遇

        第六條 普通門診支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄執(zhí)行。

        第七條 普通門診不設起付標準，按以下規(guī)定享受待遇：

        （一）在選定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（以下簡稱門診統(tǒng)籌定點機構）就醫(yī)發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，不設年度最高支付限額（以下簡稱支付限額，含個人自付部分，下同），由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

        1.職工醫(yī)保：在職職工80%，退休人員85%。

        2.居民醫(yī)保：80%。

        簽訂家庭醫(yī)生付費服務包協(xié)議的相應提高5個百分點。

        （二）因病情需要經簽約的門診統(tǒng)籌定點機構轉診至本市二級及以上定點醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

        1.職工醫(yī)保：支付比例70%，支付限額合計3500元。

        2.居民醫(yī)保：支付比例50%，支付限額合計1500元。

        （三）職工醫(yī)保參保人員在選定的本市定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為二級及以下醫(yī)院70%、三級醫(yī)院50%，支付限額與本條第（二）項支付限額合并累計3500元。

        （四）已辦理異地長期居住就醫(yī)備案的參保人員，應按規(guī)定在備案統(tǒng)籌區(qū)內的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，其發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

        1.職工醫(yī)保：二級及以下醫(yī)療機構70%、三級醫(yī)院50%；支付限額合計3500元。

        2.居民醫(yī)保：二級及以下醫(yī)療機構70%、三級醫(yī)院50%；支付限額合計1500元。

        （五）大學生在本市參保后，其寒暑假期、休學、實習期間，在市外定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，按以下規(guī)定享受待遇：

        1.已辦理異地長期居住就醫(yī)備案的，按本條第（四）項規(guī)定執(zhí)行。

        2.未辦理異地長期居住就醫(yī)備案的，可憑就醫(yī)資料及相關費用單據(jù)到其選定的門診統(tǒng)籌定點機構按本條第（二）項規(guī)定執(zhí)行。

        （六）臨時外出就醫(yī)的參保人員在市外就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

        （七）急救和搶救發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用，按住院比例支付，計入住院核準醫(yī)療費用累計。

        第八條 參保人員按規(guī)定享受普通門診待遇時發(fā)生的單獨支付藥品費用，由統(tǒng)籌基金單獨支付，不計入普通門診相應的支付限額，計入住院核準醫(yī)療費用累計，按相應普通門診類型的待遇支付比例支付。

第三章 門特待遇

        第九條 本市執(zhí)行省統(tǒng)一的門特目錄。本市已開展但不在省規(guī)定范圍內的門特繼續(xù)保障。門特劃分為三類：中額費用門特、高額費用門特和門診專項。門特不設起付標準，每個病種支付限額及支付比例詳見附件。

        第十條 門特支付范圍為與相應門特治療相符且符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄的醫(yī)療費用。

        第十一條 設立以下門診專項，參保人員發(fā)生的核準醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按住院核準醫(yī)療費用支付比例支付，支付限額與住院核準醫(yī)療費用累計計算：

        （一）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物治療、內分泌治療）。參保人員經核準惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物治療、內分泌治療）門特后，自其確診之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的化療和非化療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）的治療相關核準醫(yī)療費用。

        （二）惡性腫瘤（放療）。參保人員經核準惡性腫瘤（放療）門特后，自其確診之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的放療和非放療期間惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（限《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中“XN02-鎮(zhèn)痛藥” 類藥物）的治療相關核準醫(yī)療費用。

        （三）慢性腎功能不全（血透治療）。參保人員經核準慢性腎功能不全（血透治療）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的血液透析（含血液灌流）治療相關核準醫(yī)療費用。

        （四）慢性腎功能不全（腹透治療）。參保人員經核準慢性腎功能不全（腹透治療）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的腹膜透析治療相關核準醫(yī)療費用。

        （五）血友病門診凝血因子治療。參保人員經核準血友病門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的凝血因子、凝血酶原復合物的相關核準醫(yī)療費用。

        （六）地中海貧血門診輸血治療。參保人員經核準地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成性貧血）門特后，自其核準之日起在本市定點醫(yī)院門診輸血和去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）治療相關核準醫(yī)療費用。

        （七）精神分裂癥長效針劑治療。參保人員經核準精神分裂癥門特且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定條件，自其核準之日起在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的棕櫚酸帕利哌酮注射液、棕櫚帕利哌酮酯注射液（3M）等長效針劑治療相關核準醫(yī)療費用。

        （八）門診白內障復明手術。參保人員在本市定點醫(yī)院門診進行白內障復明手術發(fā)生的相關核準醫(yī)療費用。

        （九）門、急診心肺腦復蘇。參保人員在本市醫(yī)療機構急診、留院觀察發(fā)生的心、肺、腦復蘇搶救的相關核準醫(yī)療費用。

        第十二條 參保人員經核準2種（含）以上門特的，其門特待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

        （一）合并有高額費用門特的，支付限額及支付比例以限額高的為準。

        （二）2種都是中額費用門特的，支付限額為職工醫(yī)保9600元、居民醫(yī)保8000元，按中額費用門特支付比例支付。

        （三）3種（含）以上都是中額費用門特的，支付限額為職工醫(yī)保12000元、居民醫(yī)保10000元，按中額費用門特支付比例支付。

        第十三條 參保人員經核準精神類疾病門特的，在其選定的門特費用結算機構就診，所發(fā)生的門特核準醫(yī)療費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

        （一）僅核準精神類疾病門特的，支付限額以內按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付。

        （二）精神類疾病門特伴其它中額費用門特、高額費用門特的，1種中額費用門特的支付限額以內部分，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付；1種中額費用門特的支付限額以上、規(guī)定的門特支付限額以內部分，按合并的門特支付比例就高支付。

        第十四條 門特自核準之日起支付待遇，門特待遇享受有效期按門特目錄（附件）中有關規(guī)定執(zhí)行，以下情形除外：

        （一）參加基本醫(yī)療保險的學生和未成年人，自診斷為骨關節(jié)和骨骺損傷第一年的，自其確診之日起支付待遇，待遇享受有效期1年。

        （二）惡性腫瘤（非放化療），自門特核準通過的醫(yī)保年度起支付待遇，門特待遇享受有效期按以下規(guī)定執(zhí)行：

        1.惡性腫瘤（各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細胞癌除外）：自疾病確診之日起滿8年。其中，自疾病確診之日起3年（含）內按高額費用門特支付待遇；疾病確診之日起3年至8年內按2種中額費用門特支付待遇。

        2.各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底癌：自疾病確診之日起滿2年。

        （三）參保人員享受惡性腫瘤門特待遇期滿、存在放療并發(fā)癥、經本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)熘腥夅t(yī)院腫瘤相關專科醫(yī)師確認符合RTOG/EORTC（美國/歐洲放射協(xié)會）毒性分級標準三級（含三級）以上的，可申請延長享受惡性腫瘤門特待遇，自核準之日起5年內（含5年）按2種中額費用門特支付待遇。

        （四）造血干細胞移植后抗排異治療：手術之日起1年內申請門特待遇的，自手術之日起支付待遇；手術之日起1年后申請門特待遇的，自核準之日起支付待遇。

        第十五條 門特核準通過的醫(yī)保年度或門特期滿的醫(yī)保年度，參保人員可享受門特待遇不足12個月的，在核準通過后或期滿前的當年按一個醫(yī)保年度的支付限額執(zhí)行。

        第十六條 參保人員由中額費用門特轉為高額費用門特，其醫(yī)療費用自高額費用門特核準之日起按高額費用門特規(guī)定支付，原已按中額費用門特規(guī)定支付的醫(yī)療費用不予補差。

參保人員高額費用門特轉為中額費用門特或高額費用門特退出時存在中額費用門特的，其醫(yī)療費用自高額費用門特退出之日起按中額費用門特規(guī)定支付。

        第十七條 已辦理異地長期居住就醫(yī)備案或轉診備案的參保人員，按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網直接結算定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在備案地就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，執(zhí)行市內就醫(yī)醫(yī)保待遇標準。非急救和搶救且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)參保人員，門特最高支付限額按市內標準執(zhí)行，支付比例按市內標準相應降低20個百分點執(zhí)行。

        第十八條 參保人員按規(guī)定享受門特（門診專項除外）待遇時發(fā)生的單獨支付藥品費用，由統(tǒng)籌基金單獨支付，不計入門特相應的支付限額，計入住院核準醫(yī)療費用支付限額累計，政策范圍內支付比例按相應門特的待遇比例支付。

第四章 管理服務

        第十九條 本市定點醫(yī)療機構中符合條件且愿意承擔門診統(tǒng)籌服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可申請成為門診統(tǒng)籌定點機構。市醫(yī)療保障經辦機構應與門診統(tǒng)籌定點機構簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議，對其實行協(xié)議管理，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、結算規(guī)定、考核辦法、參保人員滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議文本由市醫(yī)療保障經辦機構結合實際制定。

        第二十條 門診統(tǒng)籌定點機構應符合以下條件：

        （一）本市定點醫(yī)療機構中承擔基本公共衛(wèi)生服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

        （二）至少應提供下列診療項目：

        1.預防保健、全科醫(yī)療、中醫(yī)等基本診療服務。

        2.與基本診療服務相應的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖等。

        3.其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構應提供的診療項目。

        （三）至少與市內一家二級或三級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務支持和指導。

        （四）按要求配備高血壓、糖尿病（以下統(tǒng)稱“兩病”）藥品，滿足參保人員用藥需求。

        第二十一條 納入門診統(tǒng)籌定點機構管理的鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），其一體化管理的農村衛(wèi)生服務中心（社區(qū)衛(wèi)生服務站）可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務網點。

        第二十二條 門診統(tǒng)籌定點機構應提供每天15小時以上接診及24小時電話應診服務。

        第二十三條 門診統(tǒng)籌定點機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，規(guī)范診療，合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保年度內，對服務的參保人員使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的20%。

        第二十四條 申請門診統(tǒng)籌定點機構應提供以下材料：

        （一）《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點機構申請表》。

        （二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

        第二十五條 門診統(tǒng)籌定點機構申請程序：

        （一）申請。醫(yī)療機構向市醫(yī)療保障經辦機構提出申請，按要求提供相關材料，并對其申請材料的真實性負責。

        （二）受理。市醫(yī)療保障經辦機構應當場對遞交的申請材料出具收到回執(zhí)，材料不齊全或不符合要求的，應書面一次性告知應補齊的全部資料。市醫(yī)療保障經辦機構收齊材料之日起10個工作日內對材料進行審核，決定是否受理并書面告知。

        （三）現(xiàn)場核查。市醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療機構進行現(xiàn)場核查，核查內容如下：

        1.實際地址與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》上登記的地址是否一致。

        2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內、年檢是否合格。

        3.是否提供與基本診療服務相應的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖等。

        4.承接“兩病”分級診療工作的，是否配齊相關部門要求配備的藥品。

        （四）簽訂協(xié)議。市醫(yī)療保障經辦機構與符合條件的醫(yī)療機構簽訂門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，并將簽訂協(xié)議的機構名單報市醫(yī)療保障行政部門報備。

        第二十六條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，市醫(yī)療保障經辦機構不受理其門診統(tǒng)籌定點機構的申請：

        （一）提供虛假材料的。

        （二）因違反門診統(tǒng)籌服務協(xié)議約定被市醫(yī)療保障經辦機構解除協(xié)議未滿3年的。

        （三）市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他情形。

        第二十七條 參保人員因病情需要經簽約的門診統(tǒng)籌定點機構同意后，可轉診至本市二級及以上定點醫(yī)院就醫(yī)，并實行聯(lián)網結算，每次轉診有效期為30天；因病情需要繼續(xù)轉診或在轉診期內另行轉診的，應當重新辦理轉診手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

        第二十八條 門特準入標準和核準資料執(zhí)行省有關規(guī)定，省無相關規(guī)定的由市醫(yī)療保障經辦機構制定報市醫(yī)療保障行政部門核準后執(zhí)行。

        第二十九條 參保人員申請門特待遇，由具備相應資質的本市二級及以上定點醫(yī)院（以下簡稱門特核準醫(yī)院）專科醫(yī)師確認符合相應門特準入標準，經該機構醫(yī)保辦審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。負責門特準入的專科醫(yī)師原則上為副主任及以上醫(yī)師，并納入本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)旃芾怼?/p>

        已辦理異地長期居住就醫(yī)備案的參保人員，其門特的核準按上述規(guī)定執(zhí)行，其中省內跨市就醫(yī)參保人員可在符合資質的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構辦理全省統(tǒng)一的門特待遇認定，認定信息由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構上傳至珠海市和就醫(yī)地醫(yī)療保障經辦機構。

        第三十條 門特核準相關資料由門特核準醫(yī)院保存10年備查，并實行信息化管理。門特核準醫(yī)院違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門特費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由門特核準醫(yī)院承擔，并停止參保人員門特待遇。

        第三十一條 參保人員所患的門特期滿或期滿前出現(xiàn)再發(fā)、復發(fā)，需重新核準的，由參保人員向門特核準醫(yī)院申請。門特核準醫(yī)院可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認，參保人員所提供的該門特病歷、檢查檢驗等相關就醫(yī)資料可前溯至重新核準前1年。門特期滿需繼續(xù)治療的，參保人員可向門特核準醫(yī)院申請并提供1年內的相關病歷及檢查治療資料，由門特核準醫(yī)院兩名相關門特專家簽名確認，可繼續(xù)按相應門特管理。

        認定腦血管疾病后遺癥門特時，因參保人員癱瘓在床無法到醫(yī)院進行相關檢查檢驗的，由門特核準醫(yī)院組織相關門特2名專家現(xiàn)場會診，專家根據(jù)會診情況進行門特認定申報并簽名確認，經門特核準醫(yī)院核準后，按相應門特管理。

        第三十二條 參保人員享受普通門診和門特待遇時，定點醫(yī)療機構通過門診外配處方流轉至符合相關條件的定點零售藥店發(fā)生的藥品核準醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。定點醫(yī)療機構應推動電子處方順暢流轉到定點零售藥店，保障門診用藥。

        第三十三條 門診實行定點就醫(yī)管理。

        （一）參保人員應在本市門診統(tǒng)籌定點機構中簽約1家作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點機構。職工醫(yī)保參保人員簽約門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點機構后可在本市定點醫(yī)院中再選定2家作為其門診共濟就醫(yī)定點機構，其中1家為專科醫(yī)院、中醫(yī)院或二級及以下醫(yī)院（門診統(tǒng)籌定點機構除外）。

        （二）參保人員經核準享受門特待遇的，應在市內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中選擇1-3家作為其門特費用結算機構，其中1家須為其簽約的門診統(tǒng)籌定點機構。

        （三）參保人員選定定點機構后，原則上同一年度不得變更。參保人員下一年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點機構、門診共濟就醫(yī)定點機構或門特費用結算機構的，應在每年10月至12月按規(guī)定辦理變更手續(xù)，變更自次年1月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構。參保人員確因病情需要、工作單位或居住地遷移（家庭住址改變）等情形需要可辦理年度內變更手續(xù)，門診統(tǒng)籌定點機構的變更自次月1日起生效，門診共濟就醫(yī)定點機構、門特費用結算機構的變更即時生效。

        第三十四條 參保人員門診異地就醫(yī)管理按照國家、省、本市異地就醫(yī)相關規(guī)定執(zhí)行。

第五章 “兩病”管理

        第三十五條 根據(jù)《關于高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》（珠醫(yī)改領〔2016〕1號）規(guī)定，2016年5月1日起不再對“兩病”進行門特核準。

        第三十六條 市內就醫(yī)的“兩病”參保人員納入門特備案，由參保人員所簽約的門診統(tǒng)籌定點機構按照省門特準入標準登記備案，納入門診統(tǒng)籌管理，執(zhí)行市內普通門診待遇。2016年5月1日前已核準“兩病”門特的參保人員選擇納入門診統(tǒng)籌管理后，其門特待遇不再享受。2016年5月1日前已核準“兩病”門特且未納入門診統(tǒng)籌管理的參保人員，相關待遇詳見附件。

        第三十七條 已辦理異地長期居住就醫(yī)備案的“兩病”參保人員，按照我市門特規(guī)定認定備案和管理，準入標準執(zhí)行省有關規(guī)定，在異地就醫(yī)期間發(fā)生的“兩病”待遇按照中額費用門特享受。備案有效期內回市內就醫(yī)發(fā)生的“兩病”待遇執(zhí)行市內門診待遇。

        第三十八條 市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)國家、省的相關政策優(yōu)化“兩病”結算，完善“兩病”用藥保障機制。“兩病”用藥目錄、醫(yī)保支付標準、結算等由市醫(yī)療保障行政部門按照國家、省相關規(guī)定另行發(fā)文實施。

第六章 費用結算

        第三十九條 完善與門診保障相適應的付費機制。

        （一）參保人員在選定的門診統(tǒng)籌定點機構所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用（即門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用），實行按人頭付費方式結算，按總額預算、定額結算的原則按月結算，年度清算，并建立與考核評價掛鉤的結余留用、超支分擔的激勵約束機制。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算細則另行制定。

        （二）參保人員在選定的門特費用結算機構發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用按項目付費，對符合條件的門特可推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。

        （三）職工醫(yī)保參保人員在選定的門診共濟就醫(yī)定點機構就醫(yī)、經簽約的門診統(tǒng)籌定點機構轉診發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用按項目付費，不納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構人頭支付標準；居民醫(yī)保經簽約的門診統(tǒng)籌定點機構轉診發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構人頭支付標準。

        （四）參保人員急救和搶救發(fā)生的門診核準醫(yī)療費用按項目付費。

        （五）參保人員按規(guī)定享受普通門診或門特待遇時發(fā)生符合規(guī)定的單獨支付藥品費用，除門診專項外由市醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按項目付費。

第七章 監(jiān)督管理

        第四十條 醫(yī)療保障經辦機構應建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，強化醫(yī)保門診醫(yī)療服務監(jiān)管。

        第四十一條 定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議有關規(guī)定，不得騙取醫(yī)療保障基金。

        第四十二條 公共衛(wèi)生費用、美容、體育健身、養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，不得納入統(tǒng)籌基金支付。

第八章 附 則

        第四十三條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省的相關政策要求，以及統(tǒng)籌基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對基本醫(yī)療保險門診相關政策適時進行調整。

        第四十四條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

        第四十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期至2028年12月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。《關于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法>的通知》（珠人社〔2016〕262號）同時廢止。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄（中額費用門特）

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄（高額費用門特）

珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄（門診專項）