ZBGS-2023-53

珠醫(yī)保〔2024〕2號(hào)

各區(qū)政府（管委會(huì)），市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

        為進(jìn)一步完善我市困難群眾醫(yī)療救助制度，做好困難群眾醫(yī)療救助有關(guān)工作，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省鄉(xiāng)村振興局 廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)<廣東省醫(yī)療救助辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)）、《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》（珠府〔2021〕77 號(hào)）、《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則的通知》（珠府辦函〔2023〕86號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，提出如下意見，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

        一、調(diào)整支出型醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

        支出型醫(yī)療救助對(duì)象，指《珠海市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

        （一）支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年首次救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

        （二）支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度首次救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

        《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》第七條第（二）項(xiàng)、第二十九條規(guī)定不再執(zhí)行。

        二、調(diào)整部分醫(yī)療救助對(duì)象待遇

        （一）支出型醫(yī)療救助對(duì)象在支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月、支出型困難家庭資格存續(xù)期間，首次救助起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，二次救助起付標(biāo)準(zhǔn)為20000元；支出型醫(yī)療救助對(duì)象在支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月的起付標(biāo)準(zhǔn)按資格認(rèn)定當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次，跨年度時(shí)只計(jì)算一次；支出型困難家庭資格存續(xù)期間的起付標(biāo)準(zhǔn)從當(dāng)年1月開始計(jì)算。

        （二）收入型醫(yī)療救助對(duì)象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分別按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。

支出型醫(yī)療救助對(duì)象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，參照已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)核減基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)等報(bào)銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

        （三）首次救助起付標(biāo)準(zhǔn)和首次救助后剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入二次救助起付標(biāo)準(zhǔn)及救助范圍。

        《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》第十七條規(guī)定不再執(zhí)行。

        (四)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等待遇后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的以下部分：

        1.應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。

        2.個(gè)人先自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

        3.超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用（不含超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費(fèi)）。

        4.其他符合國(guó)家和廣東省規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

        《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》第二十條規(guī)定不再執(zhí)行。

        三、服務(wù)管理

        （一）支出型醫(yī)療救助對(duì)象在支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月的納入救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用由其向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

        （二）收入型醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對(duì)象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免除其住院押金，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

        （三）醫(yī)療救助對(duì)象異地就醫(yī)按相關(guān)規(guī)定辦理登記備案手續(xù)后，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付，執(zhí)行我市醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)；其中，非急診搶救且未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的臨時(shí)外出就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，其異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍。

        （四）醫(yī)療救助對(duì)象異地參保的，原則上按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定扣除應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付的費(fèi)用，按我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定予以救助。按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定難以計(jì)算的，可按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定計(jì)算扣除上述費(fèi)用。

        四、實(shí)施期限

        本通知自印發(fā)之日起施行，有效期至2026年12月31日。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

                  珠海市醫(yī)療保障局

2024年1月1日