ZBGS-2023-58

珠醫(yī)保〔2024〕3號(hào)

珠海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,各區(qū)（功能區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、民政部門、衛(wèi)生健康行政部門，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

        為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保人員居家醫(yī)療照顧需求，經(jīng)市人民政府同意，我局修訂了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

珠海市醫(yī)療保障局

2024年1月1日

珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法

第一章 總 則

        第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保人員機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

        第二條 本辦法所稱家庭病床是經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開(kāi)展家庭病床服務(wù)的珠海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)）根據(jù)參保人員病情需要，在其居住場(chǎng)所內(nèi)開(kāi)設(shè)的病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)其提供檢查、治療、護(hù)理等特定性服務(wù)。家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情需要，在其居住的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)的病床按本辦法管理。

        第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員及家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)適用本辦法。

        第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展家庭病床服務(wù)應(yīng)考慮方便長(zhǎng)期依賴醫(yī)療照顧參保人員獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入。

        第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床政策制定和統(tǒng)籌管理。民政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)配合開(kāi)展家庭病床服務(wù)；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭病床服務(wù)的行業(yè)管理，加強(qiáng)對(duì)家庭病床的技術(shù)指導(dǎo)；財(cái)政部門按規(guī)定做好家庭病床政策落實(shí)的經(jīng)費(fèi)保障工作。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)家庭病床的費(fèi)用結(jié)算和撥付、家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、家庭病床相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護(hù)等工作。

第二章 家庭病床待遇

        第六條 家庭病床每一建床周期不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

        第七條 參保人員在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，由統(tǒng)籌基金支付90%。

        第八條 家庭病床每一建床周期最長(zhǎng)為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)下一周期。

        第九條 家庭病床支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行。

第三章 家庭病床管理

        第十條 參保人員申請(qǐng)開(kāi)設(shè)家庭病床必須同時(shí)具備以下條件：

        （一）診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療和護(hù)理。

        （二）符合以下疾病或情形之一：

        1.腦血管意外癱瘓康復(fù)期。

        2.長(zhǎng)期臥床并發(fā)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染或褥瘡。

        3.慢性心功能不全三級(jí)以上的。

        4.需長(zhǎng)期臥床休息的骨折。

        5.慢性多器官功能衰竭。

        6.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。

        7.帕金森氏綜合癥。

        8.惡性腫瘤晚期。

        9.慢性阻塞性肺氣腫肺功能分級(jí)3-4級(jí)。

        10.氣管插管或鼻飼，需定期進(jìn)行治療護(hù)理。

        11.糖尿病合并肢端壞疽。

        12.長(zhǎng)期癱瘓臥床需治療者。

        （三）參保人員生活自理能力障礙，照顧需求等級(jí)評(píng)定達(dá)到照顧4級(jí)及以上。

        （四）建床期間需要至少一名聯(lián)系人（親屬或委托人）保持通訊和隨時(shí)聯(lián)系。

        第十一條參保人員（或親屬）向家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)提出建床申請(qǐng)，填寫(xiě)《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》，并在申請(qǐng)時(shí)攜帶其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)輔助檢查報(bào)告。家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)收治條件及本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，并在參保人員建床48小時(shí)內(nèi)完成家庭病床登記。仍符合建床條件，并在同一家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)再次建床的，參保人員不需再提供疾病診斷證明書(shū)、門診診療記錄或住院記錄。

        參保人員每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。

        第十二條參保人員家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療或購(gòu)藥的，由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具他院檢查、治療或購(gòu)藥的申請(qǐng)，參保人員他院所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，回其家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)按本辦法第七條規(guī)定報(bào)銷（門診特定病種所需藥物除外）。

        第十三條設(shè)立家庭病床期間，參保人員不能同時(shí)享受普通門診、重度殘疾人托養(yǎng)、高齡重度失能長(zhǎng)者長(zhǎng)期照護(hù)等待遇。

        第十四條具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理撤床手續(xù)：

        （一）經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，參保人員病情和自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評(píng)估不符合本辦法第十條標(biāo)準(zhǔn)的。

        （二）治療期間，參保人員病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療的。

        （三）治療期間，參保人員（或親屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。

        （四）治療時(shí)間達(dá)到建床周期上限的。

        （五）治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的。

        （六）評(píng)估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定重新評(píng)估的。

        第十五條設(shè)立家庭病床期間，參保人員不能同時(shí)在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時(shí)辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，家庭病床將自動(dòng)撤銷。

        第十六條家庭病床撤床時(shí)，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)參保人員（或親屬）按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。

        第十七條家庭病床達(dá)到撤床條件，參保人員本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)請(qǐng)其簽約的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2至3名相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從達(dá)到撤床條件之日起由參保人員個(gè)人自理。

        家庭病床達(dá)到撤床條件，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)不及時(shí)撤床的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從達(dá)到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)自理。

第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

        第十八條參保人員在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)每月按日人均定額結(jié)算。在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。

        第十九條家庭病床的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算，結(jié)合家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)工作開(kāi)展情況及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況適時(shí)調(diào)整，綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)價(jià)格指數(shù)變動(dòng)及價(jià)格主管部門醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等影響醫(yī)療費(fèi)用變化的因素?cái)M定，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審核執(zhí)行。

        第二十條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)年家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式清算和補(bǔ)償：

        （一）在年度結(jié)算額度70%（含）以內(nèi)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。

        （二）在年度結(jié)算額度70%-100%（含）的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，結(jié)余費(fèi)用全部支付給家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)。

        （三）在年度結(jié)算額度100%-110%（含）的，除按照定額費(fèi)用結(jié)算外，超支部分按70%的比例予以補(bǔ)償。

        （四）在年度結(jié)算額度110%以上的部分，不予補(bǔ)償。

第五章  家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

        第二十一條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)為經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開(kāi)展家庭病床服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

        第二十二條愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

        第二十三條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)病床的，應(yīng)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，并將合作協(xié)議向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。

        第二十四條醫(yī)療費(fèi)用日均定額是市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的總指標(biāo)。家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個(gè)參保人員。

        第二十五條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人員建床；并及時(shí)為達(dá)到家庭病床撤床標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；已支付的，予以追回。

        第二十六條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理診療，開(kāi)展巡診至少每周1次，因參保人員病情需要或者出現(xiàn)病情變化時(shí)，可以增加巡診次數(shù)；因病施治，對(duì)屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人員外出購(gòu)藥（門診特定病種所需藥物除外），不得將與參保人員病情無(wú)關(guān)的檢查治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

        第二十七條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為建床的參保人員建立完整的“家庭病床病歷”檔案，每次診治的項(xiàng)目須經(jīng)參保人員或家屬簽字確認(rèn)。

        第二十八條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管，加強(qiáng)日常巡查、檢查。

第六章 附 則

        第二十九條家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用待遇等需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況及國(guó)家、省的相關(guān)政策要求進(jìn)行調(diào)整。

建床條件及家庭病床醫(yī)療費(fèi)用清算和補(bǔ)償規(guī)定等需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定調(diào)整方案，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審核執(zhí)行。

        第三十條申請(qǐng)建床的參保人員的護(hù)理需求等級(jí)參照《老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定規(guī)范》（廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)DB44/T 2231—2020）等規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，由建床的家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估；其中已由民政部門組織評(píng)估且在有效期內(nèi)的，不重復(fù)評(píng)估。國(guó)家、省相關(guān)評(píng)定規(guī)范調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障行政部門另行公布執(zhí)行。

        第三十一條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

        第三十二條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期至2028年12月31日。