ZBGS-2022-08

珠醫(yī)保〔2022〕10號(hào)

各區(qū)政府（管委會(huì)），鶴洲新區(qū)籌備組，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):

　　為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理，完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度，經(jīng)市人民政府同意，特制定了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

　　珠海市醫(yī)療保障局

　　2022年3月9日

珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理辦法

第一章  總則

　　第一條 為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）管理，完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用（以下統(tǒng)稱醫(yī)療費(fèi)用）結(jié)算，并根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整。

　　第三條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循“嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵(lì)約束、提高運(yùn)行效率”的原則。統(tǒng)籌基金原則上按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分賬管理，保持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。

　　第四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算：

　　（一）住院、家庭病床、日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理，采取以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，按服務(wù)單元、項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的多元復(fù)合式方式結(jié)算。

　　（二）門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用在年度支付限額內(nèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，其中門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用可按DIP、項(xiàng)目、服務(wù)單元、包干等方式結(jié)算。

　　（三）普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用可按人頭、項(xiàng)目等付費(fèi)方式結(jié)算。

　　（四）生育醫(yī)療費(fèi)用可按定額付費(fèi)、DIP等方式結(jié)算。

　　（五）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他結(jié)算方式。

　　第五條 建立珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議研究機(jī)制。聯(lián)席會(huì)議由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局參與，負(fù)責(zé)對(duì)統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)院系數(shù)等重大事項(xiàng)進(jìn)行審核。

第二章  住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用包含市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和市外住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算管理，以DIP為主，輔以按服務(wù)單元、項(xiàng)目付費(fèi)等方式結(jié)算。

　　市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)、DIP等方式結(jié)算。

　　第七條 DIP是對(duì)不同病種賦予相應(yīng)的分值，并結(jié)合影響各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的因素設(shè)立權(quán)重系數(shù)；由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種分值、權(quán)重系數(shù)等，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核清算系數(shù)，與各市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

　　第八條 按服務(wù)單元付費(fèi)是指市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。

　　第九條 按項(xiàng)目付費(fèi)是指市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。以下醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算：

　　（一）出現(xiàn)符合國(guó)家、省規(guī)定的重大傳染病疫情發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）參保人當(dāng)次住院發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其可享受的年度最高支付限額時(shí)，其在年度最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）其他經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行的。

　　第十條 我市當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額扣減以下額度后，確定為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支出總額上限。

　　（一）市外統(tǒng)籌基金支付總額；

　　（二）市內(nèi)門診統(tǒng)籌、門診特定病種（不含門診專項(xiàng)）統(tǒng)籌基金支付總額；

　　（三）大病醫(yī)療保險(xiǎn)劃撥總額；

　　（四）國(guó)家、省規(guī)定的或經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的。

　　第十一條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初根據(jù)上年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額，按當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率計(jì)算，即：

　　當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額=上一年度統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額×（1+增長(zhǎng)率）。

　　當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率可通過(guò)以下方式確定：

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“（上一年參保人數(shù)增長(zhǎng)率+1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個(gè)人用品消費(fèi)價(jià)格同比增長(zhǎng)率+1）-1”計(jì)算當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，并考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纫蛩兀Y(jié)合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度要求，在當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支出總額上限以內(nèi)，提出當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的意見(jiàn)，經(jīng)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議審核確定。

　　年度內(nèi)遭受突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等情形，產(chǎn)生大范圍急、危、重病人搶救，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用顯著增加的，可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金實(shí)際運(yùn)行情況，提出調(diào)整統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率意見(jiàn)，經(jīng)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付聯(lián)席會(huì)議審核確定。

　　第十二條 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金由當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用總額扣減以下情形的統(tǒng)籌基金支付總額后確定：

　　（一）涉及第三方責(zé)任的。

　　（二）工傷合并醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

　　（三）DIP以外按服務(wù)單元、項(xiàng)目等結(jié)算的。

　　（四）其他經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的。

　　第十三條 設(shè)立年度DIP調(diào)節(jié)金，以當(dāng)年市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP結(jié)算可分配統(tǒng)籌基金的3%作為調(diào)節(jié)金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)保基金使用情況的績(jī)效考核。調(diào)節(jié)金額度需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。

　　第十四條 DIP中的病種、分值、權(quán)重系數(shù)、結(jié)算、考核清算、績(jī)效考核指標(biāo)及調(diào)節(jié)金分配方案等按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則》規(guī)定執(zhí)行。

　　《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施細(xì)則》需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。

　　第十五條 按服務(wù)單元結(jié)算額度調(diào)整，以上年定額標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合上年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用、參考醫(yī)療保健和個(gè)人用品消費(fèi)價(jià)格等因素進(jìn)行調(diào)整后確定，調(diào)整幅度最高不得超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。

　　同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一服務(wù)單元的定額標(biāo)準(zhǔn)原則上統(tǒng)一，且不得超過(guò)上一級(jí)別同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)。

　　服務(wù)單元的定額標(biāo)準(zhǔn)及病種分值表調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。

　　第十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算：

　　（一）DIP按月預(yù)結(jié)算，年度清算。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年第12月份的預(yù)結(jié)算額留作醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，待年度清算時(shí)再支付。

　　（二）服務(wù)單元按月按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　（三）項(xiàng)目付費(fèi)按月?lián)?shí)結(jié)算。

　　第十七條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年1-10月市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金月均支付額的2倍，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金，年初支付年底收回。其中參加國(guó)家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增撥其上年度藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保預(yù)付總額，作為國(guó)家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)醫(yī)保基金預(yù)付額，年初預(yù)撥年底收回，不再另文通知。

第三章  門診及其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十八條 普通門診統(tǒng)籌病種費(fèi)用結(jié)算按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條 門診特定病種費(fèi)用結(jié)算按《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特定病種管理辦法規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在參保人住院年度最高支付限額內(nèi)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算：

　　（一）門診進(jìn)行惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療（含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、重度β-地中海貧血輸血、血友病門診凝血因子治療、精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療及發(fā)生心、肺、腦復(fù)蘇搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

　　（二）門診白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)單元付費(fèi)方式結(jié)算。

　　（三）腹膜透析治療按醫(yī)保包干付費(fèi)方式結(jié)算。

　　（四）血液透析治療按DIP方式結(jié)算。

　　門診專項(xiàng)的定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整參照本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 參保人在本市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診，每人次減免診金10元，統(tǒng)籌基金按以下方式與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　診金支付總額以公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革啟動(dòng)上年度本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門急診總?cè)舜未_定，如需調(diào)整，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。診金支付總額每年按照各家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門急診人次占比計(jì)算該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診金支付額度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付給相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十二條 參保人辦理異地就醫(yī)備案后，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，參保人只需結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付。

　　第二十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支付，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)須按規(guī)定選擇結(jié)算項(xiàng)目和方式，及時(shí)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料并上傳至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第四章  附則

　　第二十四條 醫(yī)院系數(shù)是指按病種分值付費(fèi)政策下，為體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗程度差異，而確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)。

　　第二十五條 醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體等的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照國(guó)家、省、市相關(guān)文件規(guī)定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。

　　第二十六條 普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床的支付范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支情況及國(guó)家、省相關(guān)政策等因素?cái)M定，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第二十七條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十八條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期為五年。原《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理辦法>的通知》（珠人社〔2017〕264號(hào)）同時(shí)廢止。