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關(guān)于《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》的政策解讀
為進(jìn)一步完善社會(huì)救助體系，切實(shí)解決困難群眾醫(yī)療難問題，保障其基本醫(yī)療權(quán)利，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療救助制度進(jìn)行了修訂完善，形成《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），根據(jù)《珠海市人民政府辦公室關(guān)于做好規(guī)范性文件政策解讀工作的通知》（珠府辦函〔2014〕136號(hào)）的有關(guān)要求，現(xiàn)對(duì)《辦法》解讀如下：
一、此次修訂的核心內(nèi)容有哪些？
一是提高醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。住院救助部分，特困人員由原住院累計(jì)救助限額3萬(wàn)元調(diào)整為住院全額救助；低保對(duì)象及基本救助對(duì)象由原年累計(jì)救助限額3萬(wàn)或2萬(wàn)元統(tǒng)一調(diào)高到5萬(wàn)元；基本救助對(duì)象住院救助比率由50%和80%均統(tǒng)一調(diào)整為80%。門診救助部分，特困人員的門診費(fèi)用年累計(jì)救助限額由原1200元調(diào)整為3600元；低保對(duì)象的門診特定病種年累計(jì)救助限額由原600元調(diào)整為1800元。
二是細(xì)化救助條件，降低救助門檻。將特困人員和低保對(duì)象以外的困難群眾申請(qǐng)醫(yī)療救助的條件由“年個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)年家庭總收入70%、家庭財(cái)產(chǎn)總額不超過6萬(wàn)元”修訂為：家庭年總收入10萬(wàn)元或以下的，年個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過其當(dāng)年家庭總收入的60%；家庭年總收入10萬(wàn)元以上的，年個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過其當(dāng)年家庭總收入的65%、人均家庭財(cái)產(chǎn)不超過2.5萬(wàn)元。
三是增設(shè)重特大疾病醫(yī)療救助制度。符合條件的困難人員住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付8萬(wàn)元或以上、20萬(wàn)元以下的，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按個(gè)人自付部分80%給予救助，年累計(jì)救助金額不超過12萬(wàn)元（特困人員按100%救助）；20萬(wàn)元或以上的，年累計(jì)救助金額不超過20萬(wàn)元（特困人員按100%救助）。這項(xiàng)新增的制度充分體現(xiàn)了救急難的特點(diǎn)，將有效緩解個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高的困難群眾在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和年累計(jì)最高限額醫(yī)療救助待遇后的大病所困問題。
二、醫(yī)療救助的對(duì)象有哪些？申請(qǐng)醫(yī)療救助需滿足哪些條件？
我市醫(yī)療救助對(duì)象分為以下三類：
（一）特困人員
指具有本市戶籍的無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來源且無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人（含農(nóng)村五保對(duì)象、城鎮(zhèn)三無(wú)人員、未滿18周歲的孤兒、麻風(fēng)病人）。
（二）重點(diǎn)救助對(duì)象
指具有本市戶籍的最低生活保障對(duì)象（簡(jiǎn)稱“低保對(duì)象”）。
（三）基本救助對(duì)象
指特困人員和重點(diǎn)救助對(duì)象以外的同時(shí)符合以下條件的本市戶籍居民及參加了本市醫(yī)療保險(xiǎn)的非本市戶籍人員：
1.家庭年總收入10萬(wàn)元或以下的，年個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過其當(dāng)年家庭總收入的60%；家庭年總收入10萬(wàn)元以上的，年個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過其當(dāng)年家庭總收入的65%；
2.人均家庭財(cái)產(chǎn)不超過2.5萬(wàn)元（含2.5萬(wàn)元）。
三、為什么要將救助對(duì)象分類?
針對(duì)困難群眾的具體情況和困難程度實(shí)行分類救助,目的是給予困難大的群眾多救助，更好地體現(xiàn)醫(yī)療救助制度的公平性。
四、《辦法》實(shí)施后，醫(yī)療救助申請(qǐng)和審批程序有何改變？
為方便群眾，《辦法》實(shí)施后，申請(qǐng)和審批將沿用現(xiàn)行程序，即參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的特困人員和低保對(duì)象，直接在其就醫(yī)的本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用減免，其他救助對(duì)象中本市戶籍人員向戶口所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）或受鎮(zhèn)（街）委托的村（居）民委員會(huì)申請(qǐng)，非本市戶籍人員向現(xiàn)單位所在地或居住地的區(qū)民政部門提出申請(qǐng)。
五、醫(yī)療救助金具體的支付范圍有哪些？
本《辦法》所稱醫(yī)療救助，是指困難群眾在享受了各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會(huì)醫(yī)療捐贈(zèng)后，對(duì)其個(gè)人核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用（指市人力資源和社會(huì)保障部門確定的、支付限額以內(nèi)符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用）的自付部分，給予適當(dāng)比例救助。
以下情況屬于不予支付范圍：
（一）未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，自行到非定點(diǎn)醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購(gòu)買藥品的費(fèi)用（急診、搶救除外）。
（二）醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策減免的費(fèi)用。
（三）超出醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）由各種保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用。
（五）相關(guān)單位或部門已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）社會(huì)各界已幫扶救助的醫(yī)療費(fèi)用。
（七）申請(qǐng)人本人或家屬所在單位為其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。
（八）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任部分，但以下情形可先予以救助，待責(zé)任人支付應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，申請(qǐng)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療救助審批機(jī)關(guān)退回醫(yī)療救助金：
1.經(jīng)司法強(qiáng)制執(zhí)行程序，受害方未能得到賠償?shù)摹?/span>
2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6個(gè)月以上未能確定責(zé)任人的。
（九）由于個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神疾病患者除外）等。
（十）違法行為導(dǎo)致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
六、個(gè)別治療費(fèi)用特別巨額的患者，在得到了醫(yī)療保險(xiǎn)和年累計(jì)最高限額醫(yī)療救助待遇后，如果仍無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，該怎么辦？
申請(qǐng)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和年累計(jì)最高限額醫(yī)療救助待遇后，因家庭特殊困難仍無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的，可向區(qū)民政部門（區(qū)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）提出特殊醫(yī)療救助申請(qǐng)，填寫《珠海市特殊醫(yī)療救助金申請(qǐng)審批表》，并提交相關(guān)資料,或向具有社會(huì)救助職能的單位或公益性社會(huì)組織申請(qǐng)救助。
七、申請(qǐng)人因病無(wú)法自行前往申請(qǐng)醫(yī)療救助怎么辦？
申請(qǐng)人確實(shí)無(wú)法自行前往申請(qǐng)的，可由其監(jiān)護(hù)人（親屬）或所在單位、戶口所在村（居）民委員會(huì)代為申請(qǐng)；特困人員可由村（居）民委員會(huì)或供養(yǎng)的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、收治麻風(fēng)病醫(yī)院代為申請(qǐng)。
八、申請(qǐng)人需要先支付醫(yī)療費(fèi)用、后申請(qǐng)醫(yī)療救助嗎？
已參保的特困人員和重點(diǎn)救助對(duì)象，出院時(shí)電腦系統(tǒng)可以根據(jù)其就醫(yī)時(shí)的身份類別及參加醫(yī)保等具體情況，自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額、住院或門診醫(yī)療救助金額和自付金額，并實(shí)時(shí)支付醫(yī)保和醫(yī)療救助金，無(wú)需個(gè)人先行墊付。
目前只有特困人員和重點(diǎn)救助對(duì)象能享受醫(yī)療救助金即時(shí)結(jié)算。一是由于他們屬于特殊困難群體，無(wú)力先行支付治療費(fèi)用；二是民政部門在將他們納入特困人員、低保對(duì)象時(shí)，已對(duì)其家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況進(jìn)行審核，無(wú)需就醫(yī)療救助申請(qǐng)對(duì)其收入和財(cái)產(chǎn)狀況再次開展核查；三是他們屬于相對(duì)固定的救助對(duì)象，相關(guān)資料和數(shù)據(jù)已錄入系統(tǒng)，為即時(shí)結(jié)算提供了基礎(chǔ)；四是這部分人群占醫(yī)療救助對(duì)象的絕大比例。
基本救助對(duì)象及未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的特困人員、重點(diǎn)救助對(duì)象到本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（服務(wù)）機(jī)構(gòu)就醫(yī)或救助對(duì)象在市外就醫(yī)的，需先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用后，再提出醫(yī)療救助申請(qǐng)。
九、《辦法》何時(shí)開始實(shí)施？有效期多長(zhǎng)？
《辦法》自2015年7月1日起施行，有效期為5年，有效期截止日為2020年6月30日。
十、請(qǐng)?zhí)峁└鲄^(qū)民政部門醫(yī)療救助聯(lián)系電話。
橫琴：8841015 香洲：2282927
金灣：7263908 斗門：5538490
萬(wàn)山：2237320 高新：3629658
高欄：7268011
