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《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇和管理辦法》實(shí)施 門診待遇保障水平穩(wěn)中有升
為進(jìn)一步深化門診共濟(jì)保障改革，根據(jù)國家、省、市等規(guī)定，結(jié)合珠海實(shí)際，市醫(yī)保局對(duì)普通門診統(tǒng)籌辦法、門診特定病種管理辦法進(jìn)行整合修訂，日前印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇和管理辦法》（以下簡稱《辦法》），自今年1月1日起實(shí)施。《辦法》進(jìn)一步完善門診待遇政策和優(yōu)化門診就醫(yī)管理服務(wù)，健全我市門診共濟(jì)保障機(jī)制，夯實(shí)門診待遇保障基礎(chǔ)，門診待遇穩(wěn)中有升。
普通門診托底覆蓋，基層報(bào)銷比例達(dá)80%以上
普通門診主要是指參保人員除門診特定病種以外的門（急）診醫(yī)療，范圍涵括門診小病、常見病等，包括門診統(tǒng)籌、職工門診共濟(jì)兩類待遇。《辦法》進(jìn)一步夯實(shí)門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員，參保人員在其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，不設(shè)起付線和封頂線，支付比例為80%（退休職工85%），簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。因病情需要經(jīng)選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，支付比例為職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保50%，支付限額（含個(gè)人自付部分，下同）為職工醫(yī)保3500元、居民醫(yī)保1500元。《辦法》進(jìn)一步優(yōu)化職工門診共濟(jì)待遇。按照門診共濟(jì)保障改革要求，職工醫(yī)保參保人員選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后還可選定兩家定點(diǎn)醫(yī)院作為門診共濟(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。此次政策調(diào)整，一方面優(yōu)化了職工醫(yī)保門診共濟(jì)定點(diǎn)支付比例。職工醫(yī)保參保人員在其選定的二級(jí)及以下醫(yī)院就醫(yī)的支付比例為70%（原二級(jí)醫(yī)院支付比例為60%），三級(jí)醫(yī)院比例維持50%不變，不同級(jí)別醫(yī)院的支付比例適當(dāng)拉開，促進(jìn)分級(jí)診療。另一方面提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)定點(diǎn)待遇支付限額。根據(jù)門診共濟(jì)保障改革實(shí)施情況，結(jié)合職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，將職工醫(yī)保門診共濟(jì)支付限額從原來的2500元提高至3500元（與轉(zhuǎn)診合并累計(jì)），進(jìn)一步滿足職工參保人員的門診就醫(yī)需求。
門診特定病種數(shù)量全省最多，慢病門診專項(xiàng)年度限額最高72萬元
門診特定病種主要是保障一些診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的慢性疾病，參保人員經(jīng)核準(zhǔn)符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可享受相應(yīng)的門診特定病種待遇。目前，我市門診特定病種達(dá)68個(gè)，全省最多，其中中額費(fèi)用病種35個(gè)，支付比例為職工醫(yī)保在職職工80%（退休職工85%）、居民醫(yī)保60%，支付限額為職工醫(yī)保7200—12000元、居民醫(yī)保6000—10000元；高額費(fèi)用病種24個(gè)，支付比例為80%（退休職工85%），支付限額為職工醫(yī)保40萬元、居民醫(yī)保16500—77000元。此外，針對(duì)部分治療周期長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病，還設(shè)立了9個(gè)門診專項(xiàng)（如門診血透、腹透），按住院支付比例報(bào)銷，支付限額可達(dá)72萬元（含大病保險(xiǎn)）。肺動(dòng)脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病也在門診特定病種保障范圍，門診特定病種保障水平充分，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
完善“兩病”門診用藥保障，強(qiáng)化單獨(dú)支付藥品保障
《辦法》繼續(xù)深入實(shí)施高血壓、糖尿病“兩病”分級(jí)診療，將“兩病”納入門診統(tǒng)籌管理，同時(shí)持續(xù)完善“兩病”用藥保障機(jī)制，將“兩病”藥品費(fèi)用實(shí)行單列結(jié)算，充分保障“兩病”參保人員用藥和門診待遇，切實(shí)減輕“兩病”參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約和提升健康管理水平。
《辦法》明確單獨(dú)支付藥品門診特殊保障政策。目前，省統(tǒng)一公布的2024年單獨(dú)支付藥品為526個(gè)，其中國家談判藥397個(gè)，競價(jià)藥品33個(gè)，轉(zhuǎn)為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)常規(guī)藥品的原國談藥93個(gè)，“嶺南名方”醫(yī)院制劑3個(gè)。參保人員按規(guī)定享受普通門診、門診特定病種待遇時(shí)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按相應(yīng)待遇支付比例支付，不計(jì)入普通門診、門診特定病種相應(yīng)的支付限額，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。
《辦法》明確急救和搶救發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。考慮急救和搶救情況緊急，不需辦理轉(zhuǎn)診。
醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效，就醫(yī)購藥更便捷
《辦法》優(yōu)化了普通門診就醫(yī)管理。明確門診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，參保人員可在本市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中簽約1家作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人員因病情需要經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每次轉(zhuǎn)診有效期為30天；因病情需要繼續(xù)轉(zhuǎn)診或在轉(zhuǎn)診期內(nèi)另行轉(zhuǎn)診的，可重新辦理。
《辦法》優(yōu)化了職工醫(yī)保門診共濟(jì)選點(diǎn)政策。將一級(jí)醫(yī)院納入選定機(jī)構(gòu)范圍，同時(shí)將原來的選定1家擴(kuò)大到可選定兩家定點(diǎn)醫(yī)院，其中1家為專科醫(yī)院、中醫(yī)院或二級(jí)及以下醫(yī)院，此外，明確門診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不再與門診特定病種結(jié)算機(jī)構(gòu)綁定，鼓勵(lì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院、中醫(yī)院就醫(yī)，更好地滿足職工看病就醫(yī)購藥需求。
《辦法》優(yōu)化了門診特定病種就醫(yī)和備案管理。參保人員經(jīng)核準(zhǔn)享受門診特定病種待遇的，可在市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1—3家作為其門診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中1家須為其簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人申請(qǐng)門診特定病種待遇時(shí)，經(jīng)門診特定病種核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師確認(rèn)符合相應(yīng)的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及該機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案后即可享受門診特定病種待遇。
《辦法》提高了門診用藥可及性、便捷性。明確參保人員享受普通門診和門診特定病種待遇時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過門診外配處方流轉(zhuǎn)至符合相關(guān)條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。同時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推動(dòng)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，保障門診用藥。
（來源：珠海特區(qū)報(bào)）
