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珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于珠海市十屆人大四次會議第20240177號代表建議答復(fù)的函
李愛華等代表：
你們提出的關(guān)于優(yōu)化珠海市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障制度的建議收悉，經(jīng)綜合市衛(wèi)生健康局意見，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、我市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障情況
按照國家、省統(tǒng)一部署，結(jié)合珠海實(shí)際，我局積極穩(wěn)妥推進(jìn)門診共濟(jì)保障改革，2022年11月印發(fā)《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（珠府辦〔2022〕19號），自2022年12月1日起實(shí)施，建立我市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高了我市參保人員門診待遇水平。并于2024年1月1日印發(fā)實(shí)施《珠海市基本醫(yī)療保險門診待遇和管理辦法》，進(jìn)一步完善門診待遇政策和優(yōu)化門診就醫(yī)管理服務(wù)，待遇穩(wěn)中有升，進(jìn)一步增強(qiáng)門診保障能力。目前根據(jù)門診疾病情況，主要通過建立普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種等醫(yī)保政策來保障參保人員門診就醫(yī)購藥需求。
一是普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員在選定的1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，不設(shè)起付線和封頂線，支付比例為80%（退休職工85%），簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)。因病情需要經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)診至本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，每次轉(zhuǎn)診有效期30天，支付比例為職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保50%，年度支付限額（含個人自付部分，下同）為職工醫(yī)保3500元、居民醫(yī)保1500元。二是職工門診共濟(jì)待遇。職工醫(yī)保參保人員簽約1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，可再選定2家定點(diǎn)醫(yī)院，其中1家為專科醫(yī)院、中醫(yī)院或二級及以下醫(yī)院。支付比例為二級及以下醫(yī)院70%、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，年度支付限額3500元（與轉(zhuǎn)診累計(jì)計(jì)算）。三是門診特定病種待遇。一些診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的慢性疾病，參保人員經(jīng)核準(zhǔn)符合門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可享受相應(yīng)的門診特定病種待遇。參保人員可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為其門特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中1家須為其簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。目前我市門診特定病種68個，其中中額病種35個，支付限額為1000-12000元/年，支付比例60%-85%；高額費(fèi)用病種24個，支付限額16500-400000元/年，支付比例80%-85%。此外針對部分治療周期長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病，還設(shè)立了門診專項(xiàng)病種9個（如門診血透、腹透），按住院支付比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)費(fèi)用支付限額累計(jì)。四是單獨(dú)支付藥品門診待遇。參保人員按規(guī)定享受普通門診或門診特定病種待遇時發(fā)生符合規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，按相應(yīng)的待遇比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)費(fèi)用支付限額累計(jì)（即不計(jì)入普通門診、門診特定病種相應(yīng)的支付限額），除門診專項(xiàng)外由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)單列結(jié)算。五是“兩病”門診用藥保障。參保人員在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的省規(guī)定的“兩病”藥品目錄中的藥品，實(shí)行單列結(jié)算，不計(jì)入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的人頭結(jié)算額度，充分保障“兩病”參保人員門診用藥。六是門診急救和搶救待遇。參保人員因門診急救和搶救，在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付。七是門診選點(diǎn)變更便捷可及。門診就醫(yī)選點(diǎn)一般一年一定，參保人員選定門診統(tǒng)籌、門特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)、門診共濟(jì)等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，下一年度需重新選點(diǎn)的，每年10月至12月按規(guī)定可辦理變更手續(xù)。因工作單位或居住地變化等情形的，年度內(nèi)也可辦理變更手續(xù)。
二、關(guān)于擴(kuò)大門診共濟(jì)選點(diǎn)范圍的建議
《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）明確規(guī)定“堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”、“參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定”。我市門診共濟(jì)保障改革按照省文件規(guī)定持續(xù)深化改革，同時堅(jiān)持立足基層、促進(jìn)分級診療的醫(yī)改原則，合理設(shè)置差異化支付比例，堅(jiān)持首診定點(diǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，結(jié)合我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療資源發(fā)展情況、促進(jìn)分級診療合理引導(dǎo)就醫(yī)等因素持續(xù)優(yōu)化政策，鼓勵選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院、中醫(yī)院就醫(yī)，更好地滿足參保人員看病就醫(yī)購藥需求。你們提出的建議，對進(jìn)一步完善門診共濟(jì)保障政策具有較強(qiáng)的參考價值，我局將在下一步完善政策中予以統(tǒng)籌考慮。
下一步，我局將繼續(xù)按照國家、省有關(guān)工作部署，深化門診共濟(jì)保障改革，不斷完善門診保障政策和優(yōu)化服務(wù)管理，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診共濟(jì)保障的醫(yī)療服務(wù)工作，為參保人員提供更加便捷、高效、滿意的醫(yī)保服務(wù)。
專此答復(fù)，誠摯感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持。
珠海市醫(yī)療保障局
2024年6月7日
