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珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于做好職工生育保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知（珠醫(yī)保〔2022〕56 號(hào)）
ZBGS-2022-31
珠醫(yī)保〔2022〕56 號(hào)
各區(qū)政府（管委會(huì)），市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
為做好我市職工生育保險(xiǎn)有關(guān)工作，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，提出如下意見，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、籌資管理
（一）用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.5%），職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）繳費(fèi)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，具體繳費(fèi)比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)的確定與調(diào)整由市醫(yī)療保障行政部門提出方案，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，并報(bào)省醫(yī)療保障行政部門備案。
二、待遇保障
（一）職工在本市及市外的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
（二）職工因急診搶救在非生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
（三）職工非因急診搶救在非生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。
（四）職工在無(wú)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）職工已享受市外基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)提供的生育保障待遇的，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
（一）職工懷孕后，應(yīng)選定一家生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)（下稱產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)）。
1.市內(nèi)職工及已辦理生育保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)備案的職工，因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的相關(guān)憑證向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)；選定前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用及在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
2.未辦理生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案的職工，在市外生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢的，可選擇一家就醫(yī)地生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
（二）職工在市內(nèi)生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與職工結(jié)算。
（三）職工經(jīng)備案后到省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目直接結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與職工結(jié)算。
（四）職工施行計(jì)劃生育項(xiàng)目不成功，需再次或多次施行項(xiàng)目的，生育津貼不再享受，每次施行項(xiàng)目符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與職工結(jié)算。
（五）生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核后執(zhí)行。按照國(guó)家和省部署要求，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，探索推進(jìn)產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)，住院按病種分值付費(fèi)（DIP）。
四、實(shí)施時(shí)間
本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
珠海市醫(yī)療保障局
2022年6月27日
