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珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》的通知（珠醫(yī)保〔2024〕3號）
ZBGS-2023-58
珠醫(yī)保〔2024〕3號
珠海市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,各區(qū)（功能區(qū)）人力資源和社會保障部門、財政部門、民政部門、衛(wèi)生健康行政部門，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為完善本市基本醫(yī)療保險制度，滿足參保人員居家醫(yī)療照顧需求，經(jīng)市人民政府同意，我局修訂了《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
珠海市醫(yī)療保障局
2024年1月1日
珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，滿足參保人員機構(gòu)、社區(qū)、居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱家庭病床是經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開展家庭病床服務(wù)的珠海市定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱家庭病床服務(wù)機構(gòu)）根據(jù)參保人員病情需要，在其居住場所內(nèi)開設(shè)的病床，由指定醫(yī)護人員定期對其提供檢查、治療、護理等特定性服務(wù)。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員病情需要，在其居住的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)開設(shè)的病床按本辦法管理。
第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人員及家庭病床服務(wù)機構(gòu)適用本辦法。
第四條 基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務(wù)應(yīng)考慮方便長期依賴醫(yī)療照顧參保人員獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅持循序漸進、逐步納入。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本市基本醫(yī)療保險家庭病床政策制定和統(tǒng)籌管理。民政部門負責(zé)指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)配合開展家庭病床服務(wù)；衛(wèi)生健康部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)開展家庭病床服務(wù)的行業(yè)管理，加強對家庭病床的技術(shù)指導(dǎo)；財政部門按規(guī)定做好家庭病床政策落實的經(jīng)費保障工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)家庭病床的費用結(jié)算和撥付、家庭病床服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、家庭病床相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護等工作。
第二章 家庭病床待遇
第六條 家庭病床每一建床周期不設(shè)起付標準。
第七條 參保人員在家庭病床發(fā)生的核準醫(yī)療費用，納入住院核準醫(yī)療費用累計，由統(tǒng)籌基金支付90%。
第八條 家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請下一周期。
第九條 家庭病床支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄執(zhí)行。
第三章 家庭病床管理
第十條 參保人員申請開設(shè)家庭病床必須同時具備以下條件：
（一）診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護人員定期上門實施治療和護理。
（二）符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復(fù)期。
2.長期臥床并發(fā)呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長期臥床休息的骨折。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
9.慢性阻塞性肺氣腫肺功能分級3-4級。
10.氣管插管或鼻飼，需定期進行治療護理。
11.糖尿病合并肢端壞疽。
12.長期癱瘓臥床需治療者。
（三）參保人員生活自理能力障礙，照顧需求等級評定達到照顧4級及以上。
（四）建床期間需要至少一名聯(lián)系人（親屬或委托人）保持通訊和隨時聯(lián)系。
第十一條參保人員（或親屬）向家庭病床服務(wù)機構(gòu)提出建床申請，填寫《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報告。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)收治條件及本機構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，并在參保人員建床48小時內(nèi)完成家庭病床登記。仍符合建床條件，并在同一家庭病床服務(wù)機構(gòu)再次建床的，參保人員不需再提供疾病診斷證明書、門診診療記錄或住院記錄。
參保人員每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。
第十二條參保人員家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人員他院所發(fā)生的核準醫(yī)療費用，回其家庭病床服務(wù)機構(gòu)按本辦法第七條規(guī)定報銷（門診特定病種所需藥物除外）。
第十三條設(shè)立家庭病床期間，參保人員不能同時享受普通門診、重度殘疾人托養(yǎng)、高齡重度失能長者長期照護等待遇。
第十四條具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時為參保人員辦理撤床手續(xù)：
（一）經(jīng)過治療和護理后，參保人員病情和自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不符合本辦法第十條標準的。
（二）治療期間，參保人員病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行治療的。
（三）治療期間，參保人員（或親屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。
（四）治療時間達到建床周期上限的。
（五）治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。
（六）評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定重新評估的。
第十五條設(shè)立家庭病床期間，參保人員不能同時在任何醫(yī)療機構(gòu)住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)在其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，家庭病床將自動撤銷。
第十六條家庭病床撤床時，責(zé)任醫(yī)師或護士應(yīng)及時指導(dǎo)參保人員（或親屬）按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)療費用結(jié)算資料，辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。
第十七條家庭病床達到撤床條件，參保人員本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)請其簽約的上級醫(yī)療機構(gòu)2至3名相關(guān)專科副主任及以上醫(yī)師評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達到撤床條件之日起由參保人員個人自理。
家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構(gòu)不及時撤床的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評估，確認達到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機構(gòu)自理。
第四章 醫(yī)療費用結(jié)算
第十八條參保人員在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)每月按日人均定額結(jié)算。在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。
第十九條家庭病床的日人均定額結(jié)算標準由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，結(jié)合家庭病床服務(wù)機構(gòu)工作開展情況及實際醫(yī)療費用發(fā)生情況適時調(diào)整，綜合考慮基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費相關(guān)價格指數(shù)變動及價格主管部門醫(yī)療收費標準調(diào)整等影響醫(yī)療費用變化的因素擬定，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構(gòu)意見后，報市醫(yī)療保障行政部門審核執(zhí)行。
第二十條家庭病床服務(wù)機構(gòu)年家庭病床醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按以下方式清算和補償：
（一）在年度結(jié)算額度70%（含）以內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算。
（二）在年度結(jié)算額度70%-100%（含）的，除據(jù)實結(jié)算外，結(jié)余費用全部支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。
（三）在年度結(jié)算額度100%-110%（含）的，除按照定額費用結(jié)算外，超支部分按70%的比例予以補償。
（四）在年度結(jié)算額度110%以上的部分，不予補償。
第五章 家庭病床服務(wù)機構(gòu)管理
第二十一條家庭病床服務(wù)機構(gòu)為經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可開展家庭病床服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第二十二條愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。
第二十三條家庭病床服務(wù)機構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)開設(shè)病床的，應(yīng)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，并將合作協(xié)議向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報備。
第二十四條醫(yī)療費用日均定額是市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用的總指標。家庭病床服務(wù)機構(gòu)要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個參保人員。
第二十五條家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴格按照家庭病床建床標準為符合條件的參保人員建床；并及時為達到家庭病床撤床標準的參保人員辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付；已支付的，予以追回。
第二十六條家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)合理診療，開展巡診至少每周1次，因參保人員病情需要或者出現(xiàn)病情變化時，可以增加巡診次數(shù)；因病施治，對屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人員外出購藥（門診特定病種所需藥物除外），不得將與參保人員病情無關(guān)的檢查治療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第二十七條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為建床的參保人員建立完整的“家庭病床病歷”檔案，每次診治的項目須經(jīng)參保人員或家屬簽字確認。
第二十八條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對家庭病床服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管，加強日常巡查、檢查。
第六章 附 則
第二十九條家庭病床的醫(yī)療費用待遇等需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進行調(diào)整。
建床條件及家庭病床醫(yī)療費用清算和補償規(guī)定等需調(diào)整時，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)擬定調(diào)整方案，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構(gòu)意見后，報市醫(yī)療保障行政部門審核執(zhí)行。
第三十條申請建床的參保人員的護理需求等級參照《老年人照顧需求等級評定規(guī)范》（廣東省地方標準DB44/T 2231—2020）等規(guī)定進行評估，由建床的家庭病床服務(wù)機構(gòu)評估；其中已由民政部門組織評估且在有效期內(nèi)的，不重復(fù)評估。國家、省相關(guān)評定規(guī)范調(diào)整時，由市醫(yī)療保障行政部門另行公布執(zhí)行。
第三十一條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
第三十二條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期至2028年12月31日。
