關(guān)于《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》的政策解讀
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助政策體系，使我市醫(yī)療救助政策更加適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，規(guī)范醫(yī)療救助管理，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保局起草了新的《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》，（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、為什么要出臺(tái)本辦法？
答：舊的《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（珠府〔2015〕42號(hào)）于2015年7月1日起開(kāi)始實(shí)施，根據(jù)市政府批準(zhǔn)，辦法有效期延長(zhǎng)至2021年12月31日，有效期將在今年底屆滿。隨著國(guó)家、省和市政策的調(diào)整，經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療水平的發(fā)展，以及政府機(jī)構(gòu)改革后部門職能的變更，有必要對(duì)救助的對(duì)象、范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)以及部門職責(zé)等規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，從而進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助政策。
二、《辦法》的救助對(duì)象主要有哪些？
答：辦法將醫(yī)療救助對(duì)象按困難原因劃分為收入型、支出型。收入型醫(yī)療救助對(duì)象指納入本市民政、鄉(xiāng)村振興部門管理的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，最低生活保障對(duì)象，易返貧致貧人口，低保邊緣家庭成員（低收入家庭成員）。支出型醫(yī)療救助對(duì)象指本市戶籍人員和參加了本市基本醫(yī)保的非本市戶籍人員中家庭累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過(guò)其家庭年收入的60%，且滿足家庭收入、財(cái)產(chǎn)限額的人員。
三、《辦法》救助待遇有哪些調(diào)整？
答：主要有以下調(diào)整：
（一）擴(kuò)大了資助參保的人員范圍。除低保、特困人員外，將易返貧致貧人口，低保邊緣家庭成員（低收入家庭成員）納入資助范圍，明確由政府全額資助參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（二）擴(kuò)大可救助的醫(yī)療費(fèi)用范圍。一是將經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后剩余住院、門診特定病種、普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用均納入救助。二是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”中先由個(gè)人自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用也納入救助范圍。三是提高了年度救助限額。特困人員全面取消救助上限，最低生活保障對(duì)象從5萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元，其他救助對(duì)象從5萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元。四是降低二次救助（即重特大疾病醫(yī)療救助）起付線，擴(kuò)大二次救助范圍，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間不足1年的困難群眾40萬(wàn)元以內(nèi)的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用給予二次救助，最高不超過(guò)每年20萬(wàn)元。
四、《辦法》規(guī)定的二次救助是什么意思？
答：二次救助可以理解為重特大疾病醫(yī)療救助，是指救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)和首次醫(yī)療救助支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到二次救助起付線，按80%比例再次救助，累計(jì)不超過(guò)20萬(wàn)元。
五、此外，《辦法》還調(diào)整了哪些方面政策？
答：辦法加強(qiáng)了政府部門主動(dòng)作為的要求，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)收入型救助對(duì)象主動(dòng)資助參保、“一站式”聯(lián)網(wǎng)救助。此外，辦法中相關(guān)政府部門職責(zé)、支出型救助對(duì)象家庭收入財(cái)政審核要求，救助資金籌集和管理及信息化方面也有較大調(diào)整。
六、《辦法》從什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？
答：本通知自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
附表：珠海市困難群眾醫(yī)療救助待遇一覽表（2022）
珠海市困難群眾醫(yī)療救助待遇一覽表（2022）
類別 | 人員 | 救助項(xiàng)目 | 救助內(nèi)容 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 說(shuō)明 |
起付線 | 比例 | 年度上限 |
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首次救助 | 特困供養(yǎng)人員 | 資助參保 | 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助 |
| 100% |
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直接救助 | 按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 無(wú) | 100% | 不設(shè) 上限 |
最低生活保障對(duì)象 | 資助參保 | 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助 |
| 100% |
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直接救助 | 按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 無(wú) | 90% | 10萬(wàn) |
易返貧致貧人口、 低保邊緣家庭成員（低收入家庭成員） | 資助參保 | 參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助 |
| 100% |
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直接救助 | 按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 無(wú) | 80% | 8萬(wàn) |
支出型醫(yī)療救助對(duì)象 | 直接救助 | 按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后，家庭負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分 | 1萬(wàn) | 80% | 8萬(wàn) |
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二次救助 | 收入型救助對(duì)象 （含特困、最低生活保障對(duì)象、低保邊緣家庭、易返貧致貧人員） | 醫(yī)保年度內(nèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和首次救助支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 | 1萬(wàn) | 80% | 20萬(wàn) | 以下費(fèi)用納入二次醫(yī)療救助起付線及救助范圍： 1.經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和首次救助后剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。 2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間不足1年的困難群體，其發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）高額醫(yī)療費(fèi)用起付線之間的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。 |
支出型救助對(duì)象 | 首次救助時(shí)間段內(nèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和首次救助支付后，家庭負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 | 4萬(wàn) | 80% | 20萬(wàn) |
備注：1.合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括以下三個(gè)部分：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分、基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”中先由個(gè)人自付一定比例的部分。2.本辦法所稱核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分，是指核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用中起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人按比例自付的部分。 |
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