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《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀
為建立健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診保障能力，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，珠海市人民政府辦公室印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、為什么要出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》？
答：我市自職工醫(yī)保建立至今，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶主要保障門診小病和藥品費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民醫(yī)療保障需求不斷提高，個(gè)人賬戶保障功能不足，共濟(jì)性不夠等局限性也逐步凸顯。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家、省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署，為貫徹落實(shí)國(guó)家、省門診共濟(jì)保障政策，進(jìn)一步完善我市門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革個(gè)人賬戶計(jì)入方法，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，增強(qiáng)門診保障能力，降低參保人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)了《實(shí)施細(xì)則》。
二、《實(shí)施細(xì)則》帶來哪些政策待遇變化？
答：《實(shí)施細(xì)則》根據(jù)國(guó)家、省文件精神，將進(jìn)一步提高我市職工醫(yī)保普通門診和門診特定病種的保障水平，同步完善居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。主要政策待遇變化：一是提高參保人員門診統(tǒng)籌待遇。擴(kuò)大職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍，門診統(tǒng)籌按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材全目錄支付。參保人員在簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)的支付比例提高至在職職工80%、退休職工85%，居民醫(yī)保同步提高為80%，簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。二是完善門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診待遇。延長(zhǎng)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診有效期為30天；職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診支付比例提高至70%，年度最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱支付限額，含個(gè)人自付部分，下同）提高至2500元，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診費(fèi)用與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行單列結(jié)算。三是增加門診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)。職工醫(yī)保參保人員簽約1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，可再選定1家本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診共濟(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，支付比例為二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，支付限額2500元（與轉(zhuǎn)診合并累計(jì)計(jì)算）。四是提高職工醫(yī)保門診特定病種保障水平。在職職工中額費(fèi)用門診病種支付比例提高至80%，退休職工提高至85%，支付限額增加20%（調(diào)整后為7200元-12000元）；高額費(fèi)用門診病種支付限額從原來的16500元-77000元提高至與住院一致，即基本醫(yī)保支付限額最高達(dá)40萬(wàn)元。五是優(yōu)化異地就醫(yī)門診待遇。將異地長(zhǎng)期居住人員異地就醫(yī)普通門診支付限額提高至職工醫(yī)保2500元，居民醫(yī)保1500元。六是提升國(guó)談藥品門診供應(yīng)保障水平。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員按規(guī)定享受普通門診或門特待遇時(shí)發(fā)生符合規(guī)定的國(guó)家談判藥品費(fèi)用，按相應(yīng)的待遇比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)費(fèi)用支付限額累計(jì)（即不計(jì)入普通門診、門診特定病種相應(yīng)的支付限額），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)單列結(jié)算。
三、職工醫(yī)保參保人員二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院普通門診就醫(yī)怎么報(bào)銷？
答：此次政策調(diào)整，充分考慮職工醫(yī)保參保人就醫(yī)需求，增加了門診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門診待遇。職工醫(yī)保參保人員簽約普通門診統(tǒng)籌后，可再選定一家本市二級(jí)及以上醫(yī)院作為門診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院級(jí)別確定不同支付比例（二級(jí)醫(yī)院為60%，三級(jí)醫(yī)院為50%），支付限額與轉(zhuǎn)診支付限額合并累計(jì)為2500元。此外，優(yōu)化了職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策，參保人因病情需要，經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意后可轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上的定點(diǎn)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，一次轉(zhuǎn)診有效期為30天；轉(zhuǎn)診支付比例為70%，支付限額與門診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付限額合并累計(jì)為2500元（含個(gè)人自付部分），職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診費(fèi)用與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行單列結(jié)算。
四、調(diào)整后職工醫(yī)保中、高額費(fèi)用門診特定病種待遇如何？
答：參保人一些診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的慢性疾病，經(jīng)核準(zhǔn)符合門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可選擇市內(nèi)1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中至少一家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），享受相應(yīng)的門診特定病種待遇。目前，我市職工醫(yī)保門診特定病種（含門診專項(xiàng)）68個(gè)，其中中額病種35個(gè)，支付限額為7200-12000元/年；高額費(fèi)用病種24個(gè)，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，支付限額最高40萬(wàn)元/年；中、高額費(fèi)用門診特定病種支付比例為在職職工80%、退休職工85%。
五、個(gè)人賬戶計(jì)入方法如何調(diào)整？
答：《實(shí)施細(xì)則》按國(guó)家、省文件規(guī)定，調(diào)整了統(tǒng)賬結(jié)合職工個(gè)人賬戶計(jì)入方法，明確在職職工由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（目前為參保人繳費(fèi)工資的1.5%）劃入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額固化劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（193.26元）。
六、個(gè)人賬戶使用范圍有哪些？
答：此次改革，進(jìn)一步拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶在家庭成員之間的共濟(jì)。個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；
（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；
（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；
（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、美容、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
七、此外，《實(shí)施細(xì)則》還調(diào)整了哪些方面政策？
答：2015年，為支持公立醫(yī)院改革，同時(shí)減輕參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)在17家二級(jí)及以上公立醫(yī)院門、急診就診的參保人由醫(yī)保基金按每人次報(bào)銷診金10元。此次門診共濟(jì)保障改革提高了參保人門診待遇，將診金按規(guī)定納入普通門診和門特支付，同步取消了17家公立醫(yī)院門急診診金減免政策，通過一升一降總體上不會(huì)增加參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
八、如何加強(qiáng)監(jiān)督管理？
答：嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。
九、政策從什么時(shí)候開始實(shí)施？
答：《實(shí)施細(xì)則》自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。
