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12月1日起珠海實(shí)施醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革 參保人員門(mén)診待遇再提高
為深入貫徹落實(shí)中央關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，健全珠海門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，市人民政府辦公室印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》并于11月25日召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，詳細(xì)解讀市民關(guān)心的問(wèn)題。據(jù)了解，《實(shí)施細(xì)則》將統(tǒng)籌完善門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革個(gè)人賬戶計(jì)入方法，進(jìn)一步增強(qiáng)珠海門(mén)診保障能力，提高醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)一步提高門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好保障人民群眾“病有所醫(yī)”。《實(shí)施細(xì)則》將于12月1日實(shí)施。
大幅增強(qiáng)普通門(mén)診保障能力
發(fā)布會(huì)上，市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)王同興介紹，《實(shí)施細(xì)則》從幾個(gè)方面大幅增強(qiáng)普通門(mén)診保障能力。一是提高參保人員門(mén)診統(tǒng)籌待遇。擴(kuò)大職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材全目錄支付。參保人員在簽約門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)的支付比例由70%提高至在職職工80%、退休職工85%，居民醫(yī)保同步提高為80%，簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，調(diào)整后門(mén)診統(tǒng)籌最高的支付比例可以達(dá)到90%。二是完善門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診待遇。延長(zhǎng)參保人員門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診有效期為30天。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診支付比例提高至70%，年度最高支付限額（以下稱支付限額，含個(gè)人自付部分，下同）提高至2500元，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診費(fèi)用與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行單列結(jié)算。三是增加門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)。職工醫(yī)保參保人員簽約1家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，可再選定1家珠海二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，支付比例為二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，支付限額為2500元（與轉(zhuǎn)診合并累計(jì)計(jì)算）。四是優(yōu)化異地就醫(yī)門(mén)診待遇，將異地長(zhǎng)期居住人員異地就醫(yī)普通門(mén)診支付限額提高至職工醫(yī)保2500元、居民醫(yī)保1500元。五是提升國(guó)家談判藥品門(mén)診供應(yīng)保障水平。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員按規(guī)定享受普通門(mén)診或門(mén)特待遇時(shí)發(fā)生符合規(guī)定的國(guó)家談判藥品費(fèi)用，按相應(yīng)的待遇比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)費(fèi)用支付限額累計(jì)（即不計(jì)入普通門(mén)診、門(mén)診特定病種相應(yīng)的支付限額）。
大幅提高職工醫(yī)保門(mén)診特定病種保障水平
《實(shí)施細(xì)則》大幅提高職工醫(yī)保門(mén)診特定病種保障水平。中額費(fèi)用門(mén)診病種支付比例與門(mén)診統(tǒng)籌一致，即在職職工從60%提高至80%（增幅達(dá)33%），退休職工從60%提高至85%（增幅達(dá)42%），支付限額普調(diào)增加20%（調(diào)整后達(dá)到7200元-12000元）；高額費(fèi)用門(mén)診病種支付限額從原來(lái)的16500元-77000元提高至與住院支付限額合并計(jì)算，基本醫(yī)保年度最高達(dá)40萬(wàn)元（增幅達(dá)4倍-23倍），門(mén)診特定病種保障更加充分。
改革個(gè)人賬戶計(jì)入方法
《實(shí)施細(xì)則》改革個(gè)人賬戶計(jì)入方法。貫徹落實(shí)國(guó)家、省文件規(guī)定，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方法，明確在職職工由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶（目前為本人繳費(fèi)工資的1.5%），用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額固化劃入，月劃入額度為2021年珠海基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（193.26元）。
拓展個(gè)人賬戶使用范圍
《實(shí)施細(xì)則》拓展個(gè)人賬戶使用范圍。將個(gè)人賬戶保障范圍進(jìn)一步延伸到父母、配偶、子女，允許家庭成員共濟(jì)使用，增強(qiáng)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，提升保障效益。明確個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等，配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)等。
優(yōu)化門(mén)診診金保障
《實(shí)施細(xì)則》優(yōu)化門(mén)診診金保障，將門(mén)診診金按規(guī)定納入基金支付范圍，同步取消公立醫(yī)院門(mén)急診診金減免。2015年，為支持公立醫(yī)院改革，同時(shí)減輕參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)在17家二級(jí)及以上公立醫(yī)院門(mén)、急診就診的參保人員由醫(yī)保基金按每人次報(bào)銷診金10元。此次門(mén)診共濟(jì)保障改革提高了參保人員門(mén)診待遇，將門(mén)診診金和其他普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種支付，同步取消17家公立醫(yī)院門(mén)急診診金減免政策，總體上提高了參保人員門(mén)診費(fèi)用保障水平，且利于引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)，助力分級(jí)診療。
熱點(diǎn)問(wèn)題>>>
問(wèn)題1：《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后，普通門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍有變化嗎？
答：《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍將大幅擴(kuò)大，按醫(yī)保全目錄支付，即符合廣東省醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)療費(fèi)用都納入支付范圍。通俗地說(shuō)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，凡是符合省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的門(mén)診用藥、檢查化驗(yàn)和診療的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。
問(wèn)題2：《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施后，職工醫(yī)保參保人員在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診看病是否可以報(bào)銷？
答：可以。此次政策調(diào)整，充分考慮職工醫(yī)保參保人就醫(yī)需求，增加了門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門(mén)診待遇。職工醫(yī)保參保人員簽約普通門(mén)診統(tǒng)籌后，可再選定一家珠海二級(jí)及以上醫(yī)院作為門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按按醫(yī)院級(jí)別確定不同支付比例（二級(jí)醫(yī)院為60%，三級(jí)醫(yī)院為50%），支付限額與轉(zhuǎn)診支付限額合并累計(jì)為2500元。此外，優(yōu)化了職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策，參保人因病情需要，經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意后可轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院，一次轉(zhuǎn)診有效期為30天；轉(zhuǎn)診支付比例提高至70%，支付限額與門(mén)診共濟(jì)就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付限額合并累計(jì)為2500元，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診費(fèi)用與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行單列結(jié)算。
（來(lái)源：珠海特區(qū)報(bào)）
