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《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法》政策問答
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助政策體系，使我市醫(yī)療救助政策更加適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，規(guī)范醫(yī)療救助管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保局組織起草了新的《珠海市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法》（以下簡稱《辦法》），目前市政府已正式印發(fā)，于2022年1月1日起實施。
一、什么是醫(yī)療救助？
答：醫(yī)療救助是指對符合條件的救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免后，仍難以負(fù)擔(dān)且符合規(guī)定的醫(yī)療費用，給予適當(dāng)比例補(bǔ)助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。
二、哪些人群屬于醫(yī)療救助的對象范圍？
答：我市醫(yī)療救助對象主要分為兩大類，收入型和支出型醫(yī)療救助對象。
（一）收入型是指納入本市民政、鄉(xiāng)村振興部門管理的下列對象：1.特困供養(yǎng)人員，孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；2.最低生活保障對象；3.易返貧致貧人口；4.低保邊緣家庭成員。
（二）支出型是指本市戶籍人員和參加了本市基本醫(yī)保的非本市戶籍人員及其家庭成員按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（大病保險）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，家庭累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到或超過其家庭年收入的60%，且家庭人均月收入在本市當(dāng)年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)4倍以下，并滿足家庭財產(chǎn)限制條件的人員。
三、家庭年收入如何計算？
答：家庭年收入的計算時間為自申請之日起前一年內(nèi)。
例：申請時間為2022年1月3日，家庭年收入計算時間為2021年1月4日至2022年1月3日。
四、界定為支出型救助對象的人員家庭收入及財產(chǎn)限額需滿足什么條件？是否需要同時滿足？
答：是的，本市戶籍人員和參加了本市基本醫(yī)保的非本市戶籍人員需要同時滿足以下家庭收入及財產(chǎn)限額的條件：
（一）家庭收入：經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（大病保險）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險等支付后，家庭累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到或超過其家庭年收入的60%，且家庭人均月收入在本市當(dāng)年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)4倍以下。
注：當(dāng)年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)尚未公布時按上一年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）財產(chǎn)限額（以家庭為單位）：
1.房產(chǎn)：產(chǎn)權(quán)房屋不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產(chǎn)。
注：產(chǎn)權(quán)房屋包含住宅、公寓等；非居住用途不動產(chǎn)包含商鋪、車位、車庫等；泥磚房、父輩以上留下祖屋但不作居住的，不計入家庭房產(chǎn)。
2.機(jī)動車輛：不超過1輛。
注：殘疾人代步車、燃油摩托車、電瓶車不計入家庭機(jī)動車輛數(shù)。
3.無商事登記信息。
注：若查詢到的商事登記信息，屬于無雇員的夫妻小作坊、小賣部（專營高檔煙酒、奢侈品的除外）的，可申請復(fù)核，經(jīng)工作人員調(diào)查核實后，視為無商事登記。
4.家庭成員名下金融資產(chǎn)的人均金額（市值）不超過本市24個月最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。
注：金融資產(chǎn)包括定期和活期存款、有價證券、基金等。
五、收入型救助對象的醫(yī)療救助待遇如何？
答：收入型救助對象醫(yī)療救助待遇詳見下表：
六、支出型對象的醫(yī)療救助待遇如何？
答：支出型救助對象醫(yī)療救助待遇詳見下表：
七、醫(yī)療救助應(yīng)該如何申請？
答：（一）收入型醫(yī)療救助對象無需個人申請，由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一辦理。同時，收入型救助對象從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上實行“一站式”結(jié)算。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)故障等其他原因，未能享受“一站式”結(jié)算的，由個人先行支付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過零星報銷“一單式”辦結(jié)。具體見下圖：
（二）支出型醫(yī)療救助申請人（以下簡稱申請人）應(yīng)當(dāng)向戶籍所在地（非本市戶籍申請人向居住地）鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出申請，填寫申請表、核查委托書和誠信承諾書，如實申報和提交資料，授權(quán)和配合開展家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查核對。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按規(guī)定程序進(jìn)行審核后，遞交市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格發(fā)放待遇。復(fù)審結(jié)果由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）通知申請人，合格的在公共服務(wù)大廳、村（居）公開欄等發(fā)布，不合格的說明理由。見下圖：
支出型醫(yī)療救助對象在申請審批通過之日起半年內(nèi)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上實行“一站式”結(jié)算。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)故障等其他原因，未能享受“一站式”結(jié)算的，由個人先行支付，再由向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
八、醫(yī)療救助資金如何籌集及管理？
答：醫(yī)療救助基金來源主要包括：（一）各級財政部門每年根據(jù)本地區(qū)開展醫(yī)療救助工作實際需要，按照預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定，在公共預(yù)算中安排的醫(yī)療救助資金；（二）按福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的醫(yī)療救助資金；（三）上級財政補(bǔ)助資金；（四）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；（五）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。醫(yī)療救助資金按基金管理要求實行分賬獨立核算，專款專用。
九、二次救助是什么意思？
答：二次救助可以理解為重特大疾病醫(yī)療救助，是指醫(yī)療救助對象按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（大病保險）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和首次醫(yī)療救助支付后，個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過二次救助起付線，按80%給予二次醫(yī)療救助，累計不超過20萬元。二次救助是對符合規(guī)定的醫(yī)療費用在經(jīng)過一次醫(yī)療救助后的再次救助，除經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（大病保險）、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和首次救助報銷后剩余的合規(guī)醫(yī)療費用外，還將連續(xù)參保繳費時間不足1年的困難群體，其發(fā)生基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至補(bǔ)充醫(yī)療保險（大病保險）高額醫(yī)療費用起付線之間的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用也納入二次救助報銷范圍。二次救助的年度報銷限額單獨計算。
十、哪些醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍？
答：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）已由各種保險、其它機(jī)構(gòu)或部門賠付的醫(yī)療費用；（七）未經(jīng)核準(zhǔn)市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；（八）達(dá)到出院條件而拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知或要求之日起，所發(fā)生的全部醫(yī)療費用;（九）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
有任何疑問，可以關(guān)注微信“珠海醫(yī)保”“珠海社保”及撥打市民服務(wù)熱線12345咨詢。
