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珠海出臺(tái)大病保險(xiǎn)新辦法 職工和居民最高疊加報(bào)銷分別提高至150萬(wàn)元、80萬(wàn)元
擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍、分段設(shè)置大病保險(xiǎn)待遇、大幅提高年度最高支付限額、大病保險(xiǎn)待遇向困難群體傾斜……近日，珠海市人民政府印發(fā)《珠海市大病保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），進(jìn)一步規(guī)范大病保險(xiǎn)管理。《辦法》自2025年1月1日起施行，有效期5年。
珠海市自2013年實(shí)施大病保險(xiǎn)制度以來(lái)，為適應(yīng)珠海市社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平發(fā)展，保持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接，大病保險(xiǎn)政策多次調(diào)整，待遇水平逐步提高，切實(shí)減輕了珠海市大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在防范參保人員因病致貧返貧方面發(fā)揮了重要作用。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于醫(yī)療保障待遇清單的要求，更好地適應(yīng)醫(yī)療保障發(fā)展的新形勢(shì)、新要求，市醫(yī)保局對(duì)照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單，對(duì)大病保險(xiǎn)保障范圍、支付比例、支付限額等內(nèi)容進(jìn)行完善，健全珠海市多層次醫(yī)療保障制度體系，提升參保人員醫(yī)療保障水平。
《辦法》共三十條，包括總則、大病保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)資金、就醫(yī)及費(fèi)用支付、保險(xiǎn)承辦、附則六章。《辦法》主要調(diào)整了以下醫(yī)保保障內(nèi)容。
擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍
根據(jù)國(guó)家及省文件要求，《辦法》將住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人先自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用（不含超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費(fèi)）以及單獨(dú)支付藥品費(fèi)用等納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
分段設(shè)置大病保險(xiǎn)待遇
《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)待遇按醫(yī)療費(fèi)用高低分為兩段，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。第一段職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員待遇相同，住院、門診特定病種、單獨(dú)支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付1.2萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。
2024年全國(guó)醫(yī)療保障工作重點(diǎn)提出“鞏固拓展全民參保成果。研究健全參保長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制，用制度保證連續(xù)繳費(fèi)的群眾受益，保障全民參保。”因此，珠海市對(duì)于基本醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)3年以上的參保人員，大病保險(xiǎn)新增第二段待遇，按基本醫(yī)保參保類型不同分別設(shè)置。
職工醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付20萬(wàn)元以上、110萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付85%；居民醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付20萬(wàn)元以上、40萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付85%。《辦法》鼓勵(lì)參保人員連續(xù)參保、減少參保中斷，鞏固拓展全民參保成果的同時(shí)更精準(zhǔn)地解決大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
大幅提高年度最高支付限額
按照省醫(yī)療保障待遇清單的要求，職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額要分別達(dá)到本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍、本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。
本次修訂基本醫(yī)保住院年度最高支付限額保持40萬(wàn)元不變，大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額將大幅提高，調(diào)整后職工和居民基本醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)最高支付限額分別提高至150萬(wàn)元、80萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)待遇向困難群體傾斜
本次修訂《辦法》繼續(xù)沿用現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)待遇向困難群體傾斜政策，參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合本市規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低至2000元，支付比例按規(guī)定相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，不受連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的限制，不設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額，按最高待遇給付，切實(shí)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，發(fā)揮大病保險(xiǎn)對(duì)困難群體的傾斜保障作用。
明確兩類特殊待遇
《辦法》明確，一是參保人員非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)的大病保險(xiǎn)待遇，大病保險(xiǎn)的支付比例相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。二是為鼓勵(lì)參保人員盡早參保、主動(dòng)參保，明確參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以內(nèi)（含1年）的，大病保險(xiǎn)的支付比例相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)。
（來(lái)源：珠海特區(qū)報(bào)）
