.png)
珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市大病保險(xiǎn)辦法的通知（珠府辦〔2024〕7號）
ZFGS-2024-09
各區(qū)政府（管委會），市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《珠海市大病保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。
珠海市人民政府辦公室
2024年7月2日
珠海市大病保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善本市多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等文件精神和要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員。
第三條 大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理體制相銜接的原則。
第四條 大病保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)的方式，選擇符合資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照非營利性的方式承辦，每一承辦期3年。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)監(jiān)督等工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)、大病保險(xiǎn)資金的劃撥、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按照協(xié)議進(jìn)行管理。
市財(cái)政、金融監(jiān)督管理、民政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)督管理、政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理、鄉(xiāng)村振興等部門，按照各自職責(zé)共同做好本市大病保險(xiǎn)工作。
第二章 大病保險(xiǎn)待遇
第六條 參保人員按以下規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇：
（一）職工醫(yī)保參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院、門診特定病種、單獨(dú)支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間3年以上的，累計(jì)自付20萬元以上、110萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付85%。
（二）居民醫(yī)保參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院、門診特定病種、單獨(dú)支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間3年以上的，累計(jì)自付20萬元以上、40萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付85%。
第七條 參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合本市規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對象（以下簡稱困難群體參保人員）醫(yī)保年度內(nèi)住院、門診特定病種、單獨(dú)支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)自付2000元以上、20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付85%；累計(jì)自付20萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。
第八條 參保人員（不含困難群體參保人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以內(nèi)（含1年）的，大病保險(xiǎn)資金的支付比例按本辦法第六條規(guī)定相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)。
第九條 異地長期居住備案人員、異地轉(zhuǎn)診備案人員以及異地急診搶救人員，大病保險(xiǎn)資金按本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定的支付比例支付其待遇。非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，大病保險(xiǎn)資金的支付比例按本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)。
第十條 參保人員同一醫(yī)保年度內(nèi)，在本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，其大病保險(xiǎn)已享受的額度累計(jì)計(jì)算。
第十一條 參保人員大病保險(xiǎn)待遇與其相應(yīng)的職工醫(yī)保或居民醫(yī)保待遇同步享受。
第十二條 參保人員發(fā)生屬于大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)用發(fā)生之日起，3年內(nèi)未提出待遇申請的，大病保險(xiǎn)資金不予支付。
第三章 大病保險(xiǎn)資金
第十三條 大病保險(xiǎn)所需資金按參保人員人數(shù)及人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從相應(yīng)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中安排。
第十四條 大病保險(xiǎn)每一承辦期的籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策、醫(yī)療費(fèi)用支出以及管理服務(wù)成本變化等情況合理確定，按公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。
第四章 就醫(yī)及費(fèi)用支付
第十五條 參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)（含非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救）發(fā)生的屬于大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定予以支付。
第十六條 大病保險(xiǎn)就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員發(fā)生的屬于大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第五章 保險(xiǎn)承辦
第十七條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合國家、省和本市規(guī)定的開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)和條件。
第十八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦協(xié)議，并對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。
第十九條 大病保險(xiǎn)承辦協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、結(jié)余資金計(jì)息、信息系統(tǒng)建設(shè)及信息保密、管理和服務(wù)、違約責(zé)任等內(nèi)容。
第二十條 大病保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按承辦協(xié)議約定劃撥至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照承辦協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 大病保險(xiǎn)承辦期結(jié)束時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對承辦期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行清算。清算結(jié)束后，繼續(xù)發(fā)生屬于承辦期內(nèi)大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)支付的金額按照承辦協(xié)議約定方式進(jìn)行結(jié)算和清算。清算按照自負(fù)盈虧、保本微利、收支平衡的原則進(jìn)行，但大病保險(xiǎn)資金因政策性原因出現(xiàn)虧損的，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)承辦協(xié)議約定的分?jǐn)偙壤岢鲅a(bǔ)償申請，由市醫(yī)療保障行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
大病保險(xiǎn)資金清算后剩余部分（含利息）全額收回基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十二條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。大病保險(xiǎn)資金剩余部分（含利息）全額收回基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
協(xié)議終止后，在確定新的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之前，大病保險(xiǎn)待遇支付工作由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第二十三條 大病保險(xiǎn)承辦期滿前3個(gè)月內(nèi)，按本辦法第四條、第十七條規(guī)定確定下一承辦期的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。
第二十四條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在承辦期內(nèi)按季度、年度向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送工作情況。承辦期結(jié)束前，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織或委托第三方機(jī)構(gòu)對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承辦期內(nèi)工作情況進(jìn)行評估，評估結(jié)果與大病保險(xiǎn)資金的清算掛鉤。
第六章 附 則
第二十五條 大病保險(xiǎn)法律責(zé)任按《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 大病保險(xiǎn)招標(biāo)文件、協(xié)議文本、籌資標(biāo)準(zhǔn)等，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)。
第二十七條 本辦法所稱的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的以下部分：
（一）應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。
（二）個(gè)人先自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用（不含超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費(fèi)）。
（四）其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十八條 大病保險(xiǎn)待遇支付比例、支付限額、支付范圍等調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十九條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十條 本辦法自2025年1月1日起施行，有效期5年。《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（珠府辦〔2012〕68號）、《關(guān)于珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用年度最高支付限額有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2017〕155號）、《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）待遇及管理有關(guān)問題的通知》（珠醫(yī)保〔2021〕112號）同時(shí)廢止。本市其他規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
