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珠海出臺大病保險新辦法 職工和居民最高疊加報銷分別提高至150萬元、80萬元
擴大大病保險保障范圍、分段設置大病保險待遇、大幅提高年度最高支付限額、大病保險待遇向困難群體傾斜……近日，珠海市人民政府印發(fā)《珠海市大病保險辦法》（以下簡稱《辦法》），進一步規(guī)范大病保險管理。《辦法》自2025年1月1日起施行，有效期5年。
珠海市自2013年實施大病保險制度以來，為適應珠海市社會經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平發(fā)展，保持與基本醫(yī)療保險政策銜接，大病保險政策多次調整，待遇水平逐步提高，切實減輕了珠海市大病患者的高額醫(yī)療費用負擔，在防范參保人員因病致貧返貧方面發(fā)揮了重要作用。為貫徹落實國家和省關于醫(yī)療保障待遇清單的要求，更好地適應醫(yī)療保障發(fā)展的新形勢、新要求，市醫(yī)保局對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，對大病保險保障范圍、支付比例、支付限額等內容進行完善，健全珠海市多層次醫(yī)療保障制度體系，提升參保人員醫(yī)療保障水平。
《辦法》共三十條，包括總則、大病保險待遇、大病保險資金、就醫(yī)及費用支付、保險承辦、附則六章。《辦法》主要調整了以下醫(yī)保保障內容。
擴大大病保險保障范圍
根據(jù)國家及省文件要求，《辦法》將住院起付標準、基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以上的個人負擔的醫(yī)療費用、個人先自付一定比例的醫(yī)療費用、超醫(yī)保支付標準部分的醫(yī)療費用（不含超醫(yī)保支付標準部分的床位費）以及單獨支付藥品費用等納入大病保險保障范圍。
分段設置大病保險待遇
《辦法》規(guī)定，大病保險待遇按醫(yī)療費用高低分為兩段，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。第一段職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員待遇相同，住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用累計自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內的部分，由大病保險資金支付80%。
2024年全國醫(yī)療保障工作重點提出“鞏固拓展全民參保成果。研究健全參保長效激勵約束機制，用制度保證連續(xù)繳費的群眾受益，保障全民參保。”因此，珠海市對于基本醫(yī)保連續(xù)參保繳費3年以上的參保人員，大病保險新增第二段待遇，按基本醫(yī)保參保類型不同分別設置。
職工醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費用累計自付20萬元以上、110萬元（含）以內的部分，由大病保險資金支付85%；居民醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費用累計自付20萬元以上、40萬元（含）以內的部分，由大病保險資金支付85%。《辦法》鼓勵參保人員連續(xù)參保、減少參保中斷，鞏固拓展全民參保成果的同時更精準地解決大病患者的醫(yī)療費用負擔。
大幅提高年度最高支付限額
按照省醫(yī)療保障待遇清單的要求，職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保疊加大病保險的年度最高支付限額要分別達到本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍、本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。
本次修訂基本醫(yī)保住院年度最高支付限額保持40萬元不變，大病保險的年度最高支付限額將大幅提高，調整后職工和居民基本醫(yī)保疊加大病保險最高支付限額分別提高至150萬元、80萬元。
大病保險待遇向困難群體傾斜
本次修訂《辦法》繼續(xù)沿用現(xiàn)行的大病保險待遇向困難群體傾斜政策，參加本市基本醫(yī)療保險且符合本市規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對象，大病保險起付標準降低至2000元，支付比例按規(guī)定相應提高5個百分點，不受連續(xù)參保繳費滿3年的限制，不設醫(yī)保年度最高支付限額，按最高待遇給付，切實增強大病保險減負功能，發(fā)揮大病保險對困難群體的傾斜保障作用。
明確兩類特殊待遇
《辦法》明確，一是參保人員非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)的大病保險待遇，大病保險的支付比例相應降低20個百分點執(zhí)行。二是為鼓勵參保人員盡早參保、主動參保，明確參保人員基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費時間1年以內（含1年）的，大病保險的支付比例相應降低20個百分點。
（來源：珠海特區(qū)報）
