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新修訂的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將于9月1日實(shí)施 基本醫(yī)保住院待遇有哪些變化？
近日，市政府印發(fā)了修訂的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，《辦法》將于2024年9月1日實(shí)施。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些類別？本次修訂基本醫(yī)保住院待遇有什么變化嗎？珠海市醫(yī)療保障局為參保人詳解。
問(wèn)：《辦法》出臺(tái)背景是什么？
答：我市現(xiàn)行的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》出臺(tái)于2016年。隨著機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療保障改革的深入推進(jìn)，國(guó)家和省出臺(tái)了一系列醫(yī)保新政策，我市以“打補(bǔ)丁”的方式印發(fā)多份規(guī)范性文件。醫(yī)保政策碎片化、補(bǔ)丁化降低了醫(yī)保管理工作效率，不利于醫(yī)保政策宣傳和群眾了解，且部分條款不符合國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單的要求。因此，我市結(jié)合實(shí)際修訂印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，進(jìn)一步健全珠海多層次醫(yī)療保障制度體系，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障，切實(shí)推進(jìn)健康珠海建設(shè)，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕，為深入實(shí)施我市“百千萬(wàn)工程”貢獻(xiàn)重要力量。
問(wèn)：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些類別，區(qū)別是什么？
答：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。其中，職工醫(yī)保按照繳費(fèi)費(fèi)率高低和是否有醫(yī)保個(gè)人賬戶分為兩個(gè)檔次，分別為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有醫(yī)保個(gè)人賬戶）和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保；居民醫(yī)保只有單建統(tǒng)籌模式。
兩個(gè)檔次的核心區(qū)別為：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，每個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶會(huì)劃入一定的資金，參保人員辦理社保卡或激活醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）后可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于就醫(yī)購(gòu)藥支出。參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的，無(wú)醫(yī)保個(gè)人賬戶，也沒(méi)有資金劃入。
問(wèn)：哪些人群可以參加職工醫(yī)保，是否同步參加生育保險(xiǎn)？
答：（一）在本市用人單位就業(yè)的職工：本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，非本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，均同步參加生育保險(xiǎn)。
（二）靈活就業(yè)人員，包括無(wú)雇工的個(gè)體工商戶，未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員，網(wǎng)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐等新業(yè)態(tài)平臺(tái)就業(yè)人員等：可參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，不參加生育保險(xiǎn)。
（三）按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。
（四）在本市因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，不參加生育保險(xiǎn)。
問(wèn)：參保人員可享受哪些基本醫(yī)保待遇？
答：參保人員基本醫(yī)保待遇主要包括三大類：普通門診待遇、門診特定病種待遇、住院待遇。
（一）普通門診待遇：參保人員可選定一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（二）門診特定病種待遇：門診特定病種是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。目前我市門診特定病種有68種。參保人員如患有門診特定病種，在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可選定1—3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中1家須為其簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)和享受門診特定病種待遇。（三）住院待遇。
問(wèn)：本次修訂基本醫(yī)保住院待遇有什么變化嗎？
答：本次修訂全市參保人員醫(yī)療保障待遇穩(wěn)中有升。本次修訂提高了職工醫(yī)保參保人員住院報(bào)銷比例。將職工醫(yī)保的住院報(bào)銷比例從92%（統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保在職職工）或90%（單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保在職職工、退休人員）統(tǒng)一調(diào)整為一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷94%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷93%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷92%；統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休人員各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例從94%提高至95%。
居民醫(yī)保參保人員住院報(bào)銷比例保持不變，各級(jí)醫(yī)院均為90%。
基本醫(yī)保住院年度最高支付限額保持不變，即連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月及以內(nèi)的，住院年度最高支付限額為2萬(wàn)元；連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以上、1年及以內(nèi)的，住院年度最高支付限額為8萬(wàn)元；連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在1年以上或集中參保的，住院年度最高支付限額為40萬(wàn)元；以上均含個(gè)人自付部分。
問(wèn)：本次修訂的基本醫(yī)保辦法還有哪些重要變化？
答：放寬轉(zhuǎn)診條件，提高轉(zhuǎn)診待遇。一是取消市外轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)往省內(nèi)的本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可。二是取消市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)報(bào)銷比例對(duì)比市內(nèi)降低2個(gè)百分點(diǎn)的規(guī)定，按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的按市內(nèi)就醫(yī)支付比例報(bào)銷。三是因病情需要48小時(shí)內(nèi)在市內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案后只收取一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（來(lái)源：珠江晚報(bào)）
