.png)
珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（珠府〔2024〕57號(hào)）
ZFGS-2024-10
各區(qū)政府（管委會(huì)），市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。
珠海市人民政府
2024年7月15日
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理，遵循全覆蓋、保基本、可持續(xù)、保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。
職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合為主、單建統(tǒng)籌為輔的模式，分別稱為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。居民醫(yī)保實(shí)行單建統(tǒng)籌模式。
第四條 職工醫(yī)保適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。
（二）法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的下列人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）：
1.無雇工的個(gè)體工商戶。
2.未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員。
3.依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員。
4.持本市居住證和澳門特別行政區(qū)外地雇員身份認(rèn)別證（證件有效期內(nèi)）的內(nèi)地赴澳務(wù)工人員。
5.國(guó)家、省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。
（三）達(dá)到法定退休年齡，符合在本市享受職工醫(yī)保退休待遇條件的人員（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保退休人員）。
（四）達(dá)到法定退休年齡且核定本市為其職工醫(yī)保退休待遇享受地，但繳費(fèi)年限不符合規(guī)定年限選擇延續(xù)繳費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員）。
（五）在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）。
（六）在本市因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，以下簡(jiǎn)稱工傷職工）。
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他單位和人員。
第五條 居民醫(yī)保適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員：
（一）本市就讀學(xué)生。包括：
1.大學(xué)生。在本市設(shè)立的各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生。
2.中小學(xué)生和在園在托兒童。經(jīng)教育、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等主管部門批準(zhǔn)在本市設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、中等職業(yè)教育、幼兒園及托兒所的在冊(cè)學(xué)生和兒童；中央、省駐本市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊(duì)自辦幼兒園及托兒所的在冊(cè)兒童。
（二）本市戶籍除學(xué)生以外的未成年人。
（三）本市戶籍未參加職工醫(yī)保的成年居民。
（四）在本市居住且持外國(guó)人永久居留身份證的未就業(yè)外國(guó)人。
（五）市外戶籍非領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。市外戶籍人員以職工身份參加本市職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動(dòng)合同時(shí)未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險(xiǎn)金次月起3個(gè)月（含）內(nèi)，憑本市居住證可以參加居民醫(yī)保。
（六）國(guó)家、省規(guī)定的港澳臺(tái)居民等其他人員。
第六條 市、區(qū)人民政府（管委會(huì)）應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)給予經(jīng)費(fèi)保障，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
各區(qū)人民政府（管委會(huì)）應(yīng)當(dāng)督促本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個(gè)人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將居民醫(yī)保參保人員的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助列入財(cái)政預(yù)算。各鎮(zhèn)（街）、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)參保擴(kuò)面宣傳，按有關(guān)規(guī)定承辦居民醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)。
第七條 市醫(yī)療保障行政部門主管本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理和統(tǒng)籌醫(yī)療保障信息化建設(shè)。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，包括參保登記，待遇給付，個(gè)人權(quán)益記錄，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理，提供業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢、經(jīng)辦信息化建設(shè)，以及指導(dǎo)各鎮(zhèn)（街）、村（居）委會(huì)落實(shí)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作等。
市財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）財(cái)政專戶的監(jiān)督管理。
市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。
市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)失業(yè)人員和辦理傷殘退休手續(xù)的一級(jí)至四級(jí)傷殘工傷職工的參保管理、社會(huì)保障卡管理等工作。
市教育部門配合加強(qiáng)政策宣傳宣講，協(xié)助組織本市在校學(xué)生參保繳費(fèi)工作。各級(jí)各類學(xué)校配合做好本校學(xué)生參保繳費(fèi)工作。各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）按原則上在學(xué)籍地參保的要求做好本校全日制本專科生、全日制研究生參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市民政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各區(qū)審核確認(rèn)符合條件的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等人員。
市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人的身份并協(xié)助做好參保等工作。
市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。
市發(fā)展改革、公安、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門，按照各自職責(zé)共同做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 參保籌資
第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加職工醫(yī)保，并同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。其中本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，非本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。
靈活就業(yè)人員可以參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。
失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，并同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。
工傷職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保。
第九條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納。
第十條 用人單位和參保人員按以下繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)：
（一）職工：用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入。
（二）靈活就業(yè)人員：以個(gè)人申報(bào)的月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。
（三）失業(yè)人員：以本市公布執(zhí)行的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱本市公布執(zhí)行的社平工資）為繳費(fèi)基數(shù)。
（四）工傷職工：以其月傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)。
職工本人月工資收入、靈活就業(yè)人員個(gè)人申報(bào)的月工資收入、工傷職工的月傷殘津貼超過本市公布執(zhí)行的社平工資300%以上的部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)；低于本市公布執(zhí)行的社平工資60%的，按本市公布執(zhí)行的社平工資的60%計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。
生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)一致。
第十一條 職工醫(yī)保費(fèi)按月繳納，費(fèi)率按職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)的費(fèi)率之和確定。按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率將逐步統(tǒng)一為與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率一致。
（一）用人單位和職工按以下費(fèi)率繳費(fèi)：
1.統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，其中用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%（含生育保險(xiǎn)0.5%），職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為1.5%。
2.單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2.5%（含生育保險(xiǎn)0.5%）。自2025年1月1日起，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為3%（含生育保險(xiǎn)0.5%）。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納。
（二）靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7%；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2%。自2025年1月1日起，參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為2.5%。靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳納。
（三）失業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%（含生育保險(xiǎn)0.5%），費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
（四）工傷職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7%，其中用人單位或工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)5.5%、本人承擔(dān)1.5%。
第十二條 居民醫(yī)保費(fèi)由參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助組成，按年度籌集。2025年及以后的居民醫(yī)保費(fèi)按以下年度籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）個(gè)人繳費(fèi)。學(xué)生和未成年人每醫(yī)保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.6%（計(jì)算結(jié)果四舍五入到元，下同）繳納；其他居民每醫(yī)保年度以本市上上年度全體居民人均可支配收入的0.8%繳納。
居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于本市上一醫(yī)保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本市上上年度全體居民人均可支配收入年增長(zhǎng)率高于5%時(shí)，按5%計(jì)算。
（二）財(cái)政補(bǔ)助。本市居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況確定，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。其中大學(xué)生參保財(cái)政補(bǔ)助按所在院校（含校區(qū)）隸屬關(guān)系，分別由中央、省和本市財(cái)政安排；屬于本市財(cái)政安排的，按學(xué)校所在地由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。
第十三條 每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)保年度居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一醫(yī)保年度的居民醫(yī)保費(fèi)；非集中參保的，其個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助按年度籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十四條 符合規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對(duì)象，在本市就讀且經(jīng)學(xué)校確認(rèn)的市外戶籍低保家庭大學(xué)生，以及本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人，政府按規(guī)定全額資助其參加本市居民醫(yī)保。
第十五條 職工醫(yī)保的參保登記按國(guó)家、省和本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)登記的規(guī)定執(zhí)行。
居民醫(yī)保的參保登記按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）本市就讀學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。未在學(xué)校統(tǒng)一參保的，除大學(xué)生外可以由本人或其監(jiān)護(hù)人向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街）或村（居）委會(huì)任一部門申請(qǐng)辦理參保登記。
（二）除本市就讀學(xué)生外的其他居民可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街）或村（居）委會(huì)任一部門申請(qǐng)辦理參保登記。
（三）父母任一方為本市戶籍或駐珠現(xiàn)役軍人的新生兒，可以在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參加本市居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒），以母親名義申請(qǐng)辦理參保登記，按未成年人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。新生兒出生后落戶珠海或辦理本市居住證后，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)在參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)更新新生兒參保信息；未按規(guī)定更新參保信息的，下一醫(yī)保年度予以停保。
第十六條 職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）用人單位未按規(guī)定為職工辦理參保登記或未按時(shí)為職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。
（二）用人單位未按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)足額申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)差額部分及應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。
（三）靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費(fèi)，參照本條第一項(xiàng)未按時(shí)繳費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)。
（四）異地職工醫(yī)保參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保人員個(gè)人可以靈活就業(yè)人員身份按本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)繳（以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)移接續(xù)補(bǔ)繳）；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。
（五）參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換醫(yī)保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保人員個(gè)人可以靈活就業(yè)人員身份按本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)繳（以下簡(jiǎn)稱切換醫(yī)保關(guān)系補(bǔ)繳）；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他補(bǔ)繳情形。
第十七條 職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡且核定本市為其職工醫(yī)保退休待遇享受地，同時(shí)符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受本市相應(yīng)模式的職工醫(yī)保退休待遇：
（一）參加職工醫(yī)保（含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保）的累計(jì)繳費(fèi)年限，到2029年逐步統(tǒng)一為25年，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案見附件。1998年6月30日以前養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限視同為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
（二）參加本市職工醫(yī)保（含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保）的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。
符合上述條件的參保人員中，參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇；參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，可以選擇按規(guī)定享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保退休待遇，或參照本辦法第十八條第 （一）項(xiàng)、第十九條規(guī)定選擇按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保續(xù)繳和享受待遇。
統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算，不需折算。
職工醫(yī)保參保人員按照國(guó)家、省的規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本市的，其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限；其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加非建立個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，認(rèn)可為本市單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
第十八條 職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員按以下規(guī)定續(xù)繳后，享受本市相應(yīng)模式的職工醫(yī)保退休待遇：
（一）選擇統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，按規(guī)定續(xù)繳統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保費(fèi)至本市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，同時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限滿足本辦法第十七條第（一）項(xiàng)規(guī)定的統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保年限要求。
（二）選擇單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按規(guī)定續(xù)繳單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)至本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限合計(jì)滿10年，同時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限滿足本辦法第十七條第（一）項(xiàng)規(guī)定的單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保年限要求。
第十九條 職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員按以下規(guī)定選擇在本市按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限：
（一）選擇按月續(xù)繳的，以本市公布執(zhí)行的社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其選擇續(xù)繳模式對(duì)應(yīng)的用人單位費(fèi)率（不含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）繳納至本辦法第十七條規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受其續(xù)繳模式的職工醫(yī)保退休待遇。其按月繳費(fèi)期間，享受對(duì)應(yīng)模式在職職工醫(yī)療保障待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。按月繳費(fèi)期間，可以申請(qǐng)一次性繳費(fèi)。
（二）選擇一次性繳費(fèi)的，以辦理一次性繳費(fèi)時(shí)本市公布執(zhí)行的社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其選擇續(xù)繳模式對(duì)應(yīng)的用人單位費(fèi)率（不含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）繳納至本辦法第十七條規(guī)定的繳費(fèi)年限后，享受其續(xù)繳模式的職工醫(yī)保退休待遇。
（三）未續(xù)繳的，可以按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限記錄予以保留，后續(xù)可以按本辦法規(guī)定續(xù)繳職工醫(yī)保費(fèi)并享受相應(yīng)待遇。
本辦法實(shí)施前在本市已選擇按月續(xù)繳的職工醫(yī)保退休續(xù)繳人員，可以參照本辦法第十八條、第十九條規(guī)定重新申請(qǐng)選擇按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)以及享受待遇。
第二十條 參保人員不符合本市參保條件的應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。
第二十一條 居民醫(yī)保參保人員需停保的，應(yīng)當(dāng)在每年的集中參保繳費(fèi)期前辦理下一醫(yī)保年度的停保手續(xù)。居民醫(yī)保參保人員參保后未辦理停保手續(xù)的，視為自動(dòng)續(xù)保，集中參保繳費(fèi)期內(nèi)續(xù)保繳費(fèi)未成功的作停保處理。居民醫(yī)保參保人員非集中參保的，超過3個(gè)月繳費(fèi)未成功的作停保處理。
第二十二條 參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。重復(fù)參保的按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定處理。
第三章 醫(yī)保基金管理
第二十三條 本市醫(yī)保基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。
第二十四條 醫(yī)保基金來源為：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）醫(yī)保基金的利息。
（三）滯納金。
（四）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。
（五）依法納入醫(yī)保基金的其他資金。
第二十五條 醫(yī)保基金分為職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌，分賬核算，納入財(cái)政專戶管理。
第二十六條 職工醫(yī)保基金由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人員建立個(gè)人賬戶；單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保人員不建立個(gè)人賬戶。除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶的職工醫(yī)保費(fèi)外，其他收入全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
居民醫(yī)保基金設(shè)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。居民醫(yī)保全部收入計(jì)入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
第二十七條 統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶按以下規(guī)定劃入：
（一）在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人賬戶。
（二）靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、工傷職工的個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)參照在職職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)入。
（三）職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為193.26元。
第二十八條 醫(yī)保基金實(shí)行收支預(yù)決算管理。醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。
第二十九條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理，定期向社會(huì)公布醫(yī)保基金收支情況。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)和市醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十一條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）職工醫(yī)保
1.自參保繳費(fèi)的次月1日起享受本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。
2.失業(yè)人員自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受職工醫(yī)保待遇。
3.職工醫(yī)保退休人員自符合條件當(dāng)月起享受職工醫(yī)保退休待遇。
（二）居民醫(yī)保
1.集中參保繳費(fèi)的參保人員（大學(xué)生除外），居民醫(yī)保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
2.本市就讀的大學(xué)生，每年由學(xué)校在集中參保繳費(fèi)期統(tǒng)一參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為次年1月1日至12月31日。其中未參加本市居民醫(yī)保的秋季新入學(xué)的大學(xué)生，集中參保繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
3.以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。本市戶籍新生兒出生后180天內(nèi)參保的，可繳納出生之日起的居民醫(yī)保費(fèi)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；父母任一方為本市戶籍的新生兒出生180天內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑新生兒死亡醫(yī)學(xué)證明繳納其居民醫(yī)保費(fèi)后，到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷新生兒死亡前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
4.其他參保人員非集中參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受期為參保繳費(fèi)次月1日至當(dāng)年12月31日。
第三十二條 納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省和本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄（以下合稱醫(yī)保目錄）的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄中部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材先由參保人員自付一定比例后，再按規(guī)定支付：
（一）藥品目錄中的乙類藥品、診療項(xiàng)目目錄“備注”欄標(biāo)有“○”的診療項(xiàng)目由參保人員先自付5%。
（二）醫(yī)用耗材目錄中的單價(jià)在2000元（含）以上的一次性材料費(fèi)由參保人員先自付30%。
符合國(guó)家、省和本市醫(yī)保目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人先自付一定比例的部分外，稱為核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、每醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱住院支付限額，含個(gè)人自付部分，下同）和住院支付比例。
（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)
1.參保人員市內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1000元。其中學(xué)生和未成年人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。
2.參保人員在市內(nèi)住院期間因病情需要在市內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院備案，轉(zhuǎn)院備案當(dāng)次有效，參保人員自轉(zhuǎn)院備案起48小時(shí)以內(nèi)在轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）住院支付限額
1.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月（含）以內(nèi)的，為2萬元。
2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間6個(gè)月至1年（含）的，為8萬元。
3.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間1年以上的，為40萬元。
4.在集中參保繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員和以母親名義參保繳費(fèi)的新生兒，為40萬元。
連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其出院當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。其中參保人員中斷繳費(fèi)（含在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換）不超過3個(gè)月視為連續(xù)參保；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月，視為新參保。
（三）住院支付比例
參保人員醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院支付限額以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
1.職工醫(yī)保參保人員：一級(jí)醫(yī)院支付94%，二級(jí)醫(yī)院支付93%，三級(jí)醫(yī)院支付92%。其中對(duì)于統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休人員，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均支付95%。
2.居民醫(yī)保參保人員：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均支付90%。
第三十四條 參保人員普通門診、門診特定病種發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第三十五條 參保人員按規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，其在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。異地轉(zhuǎn)診人員按規(guī)定辦理了備案地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。
異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十六條 參保人員按規(guī)定辦理了異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，其在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
（一）住院、門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）在備案地發(fā)生的普通門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例支付，支付限額按市內(nèi)普通門診轉(zhuǎn)診的支付限額執(zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）異地長(zhǎng)期居住人員按規(guī)定辦理了備案地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
其中，參保人員以個(gè)人承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)，備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和本市雙向享受醫(yī)保待遇；未補(bǔ)齊相關(guān)備案材料回本市就醫(yī)的，參照非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員享受待遇。
第三十七條 參保人員異地急診搶救發(fā)生的住院、門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；急救和搶救發(fā)生的普通門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按住院比例支付，計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)；其他普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
第三十八條 非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額按市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行；普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立家庭病床保障機(jī)制。參保人員在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家醫(yī)療照顧場(chǎng)所發(fā)生的家庭病床核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第四十條 職工醫(yī)保參保人員的生育保險(xiǎn)待遇由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，居民醫(yī)保參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇由居民醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。具體規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第四十一條 用人單位和參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，職工醫(yī)保基金按以下規(guī)定支付待遇：
（一）補(bǔ)繳保費(fèi)中應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的部分，在補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后的次月劃撥。
（二）補(bǔ)繳后核定住院支付限額時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段予以接續(xù)。同時(shí)，補(bǔ)繳時(shí)間段納入職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
（三）符合本辦法第十六條規(guī)定，補(bǔ)繳后醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
1.用人單位未按規(guī)定為職工辦理參保登記的，補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
2.用人單位已按規(guī)定為職工辦理參保登記，但未按時(shí)為職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)，在3個(gè)月（含）內(nèi)辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；超過3個(gè)月辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳保費(fèi)到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定予以延期繳費(fèi)的情形除外。
3.參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)補(bǔ)繳和切換醫(yī)保關(guān)系補(bǔ)繳，補(bǔ)繳當(dāng)月即可在本市按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
靈活就業(yè)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后的醫(yī)保待遇參照本條規(guī)定執(zhí)行。
第四十二條 參保人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換醫(yī)保關(guān)系的，停保的次月1日起停止享受原險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇，自參保繳費(fèi)的次月1日起享受新險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇。
第四十三條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用自出院之日、門診醫(yī)療費(fèi)用自發(fā)生之日起，3年內(nèi)未提出待遇申請(qǐng)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十四條 個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
（六）購(gòu)買珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目費(fèi)用。
（七）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第四十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
（六）國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)保基金不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第五章 服務(wù)管理
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，遵循基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則。
第四十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與符合條件且愿意承擔(dān)本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議進(jìn)行管理。
第四十八條 參保人員市內(nèi)住院按以下規(guī)定就醫(yī)：
（一）參保人員到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
（二）參保人員經(jīng)住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理出院手續(xù)；拒不出院的，其后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）參保人員因急診搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付，病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)往市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第四十九條 參保人員異地就醫(yī)管理按國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中參保人員異地轉(zhuǎn)診按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人員符合以下情形之一的可以申請(qǐng)異地轉(zhuǎn)診：
1.病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。
2.經(jīng)多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的。
3.患有市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以診治的專科疾病的。
4.因病情需要做本市未開展的檢查或治療項(xiàng)目的。
5.國(guó)家、省規(guī)定的其他轉(zhuǎn)診情形。
（二）參保人員異地轉(zhuǎn)診按以下規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)：
1.由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)專科的副主任及以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意，并上傳資料至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)備案。異地轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診人員因病情需要轉(zhuǎn)往備案地以外的醫(yī)院就醫(yī)的參照?qǐng)?zhí)行。
2.特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的，可以先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)按本條第二項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)診有效期為一年，其中到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或一次性檢查的轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。
第五十條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格預(yù)算管理、保障適宜診療、發(fā)揮激勵(lì)約束、提高運(yùn)行效率的原則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)算管理，按病種分值付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)、人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式方式結(jié)算。支付管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第五十一條 參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)出示本人醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、社會(huì)保障卡或居民身份證作為結(jié)算憑證。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。因結(jié)算系統(tǒng)故障、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳等原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算或現(xiàn)金墊付后憑相關(guān)就醫(yī)資料到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診搶救外，統(tǒng)籌基金不予支付。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員現(xiàn)金墊付后憑相關(guān)就醫(yī)資料到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第五十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間因病情等原因需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、治療或購(gòu)藥的，可以憑該住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的申請(qǐng)，到就醫(yī)地其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、治療或購(gòu)藥，發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按照當(dāng)次住院待遇支付，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第五十三條 大學(xué)生在假期、休學(xué)或?qū)嵙?xí)期間離開本市，因疾病在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或返校后憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地的證明等資料按規(guī)定報(bào)銷。
第五十四條 個(gè)人賬戶按以下規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理服務(wù)工作。個(gè)人賬戶按實(shí)賬進(jìn)行管理，按月計(jì)入，劃入起止時(shí)間原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
（二）個(gè)人賬戶加載于社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）管理使用。
（三）當(dāng)年計(jì)入的個(gè)人賬戶資金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)存的個(gè)人賬戶資金，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。
（四）參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶，不得超規(guī)定范圍使用。
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得超個(gè)人賬戶規(guī)定范圍結(jié)算，也不得以任何理由推諉拒絕參保人員合理使用個(gè)人賬戶。
（六）任何個(gè)人或單位不得為參保人員辦理個(gè)人賬戶套現(xiàn)。
第五十五條 當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下特殊情況時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金：
（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
第六章 法律責(zé)任
第五十六條 用人單位未按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理。
第五十七條 本市醫(yī)保基金的使用監(jiān)督管理按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定處理。
第五十八條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為依法納入本市信用評(píng)價(jià)體系。
第七章 附 則
第五十九條 本辦法所稱的醫(yī)保年度指每年的1月1日至12月31日。
第六十條 按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策、待遇支付政策等需做調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并報(bào)省醫(yī)療保障行政部門備案。
第六十一條 橫琴粵澳深度合作區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照本辦法執(zhí)行。
第六十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第六十三條 本辦法自2024年9月1日起施行，有效期5年。《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（珠府〔2016〕47號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕152號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕195號(hào)）、《關(guān)于享受珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇條件有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2016〕259號(hào)）、《關(guān)于珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施若干問題的通知》（珠人社〔2016〕349號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率和個(gè)人賬戶劃撥有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2017〕324號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法有關(guān)問題的通知》（珠人社〔2013〕251號(hào)）同時(shí)廢止。本市其他規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案
附件
職工醫(yī)保繳費(fèi)年限調(diào)整方案
備注：1.累計(jì)繳費(fèi)年限含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
2.享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇實(shí)際繳費(fèi)年限僅指統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限；享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保退休待遇實(shí)際繳費(fèi)年限含統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保本市實(shí)際繳費(fèi)年限。
