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《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知（珠府〔2024〕57號(hào)）》政策解讀
為貫徹落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，落實(shí)“百千萬(wàn)工程”部署要求，根據(jù)國(guó)家和省的文件要求，結(jié)合實(shí)際，我市對(duì)《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（珠府〔2016〕47號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)珠府〔2016〕47號(hào)）進(jìn)行修訂，形成了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、修訂的背景和必要性
珠府〔2016〕47號(hào)自2016年7月1日實(shí)施以來(lái)，在促進(jìn)我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、滿(mǎn)足我市參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求、保障參保人員合法權(quán)益、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用。隨著機(jī)構(gòu)體制改革和醫(yī)療保障制度改革的深入推進(jìn)，國(guó)家和省出臺(tái)了一系列醫(yī)保新政策，對(duì)新時(shí)期做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了新要求。2021年以來(lái)，國(guó)家和廣東省分別出臺(tái)了《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單》（2020年版）和《廣東省醫(yī)療保障待遇清單》（2022年版），要求建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省的部署要求，我市亟需對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、就醫(yī)管理以及部門(mén)職責(zé)等規(guī)定進(jìn)行調(diào)整完善，形成適應(yīng)新要求的《辦法》。《辦法》進(jìn)一步鞏固了多層次保障制度體系，為新形勢(shì)下我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障，更好地滿(mǎn)足人民群眾的新期待，有效促進(jìn)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，切實(shí)推進(jìn)健康珠海建設(shè)，扎實(shí)推動(dòng)共同富裕，為深入實(shí)施我市“百千萬(wàn)工程”貢獻(xiàn)重要力量。
二、主要調(diào)整內(nèi)容
《辦法》共六十三條，包括總則、參保籌資、醫(yī)保基金管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、服務(wù)管理、法律責(zé)任、附則七章。按照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單的要求，將我市現(xiàn)行的參保繳費(fèi)、待遇水平、就醫(yī)管理、個(gè)人賬戶(hù)、退休續(xù)繳等內(nèi)容梳理整合到《辦法》中，同步廢止7份相關(guān)文件。主要調(diào)整內(nèi)容如下：
（一）整合參保人群范圍以及完善參保政策
本次辦法修訂對(duì)我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍未做調(diào)整，將多份規(guī)范性文件中的參保政策進(jìn)行歸集和優(yōu)化。明確新生兒出生后180天（原政策為3個(gè)月）內(nèi)參保的，可在補(bǔ)繳出生之日起的居民醫(yī)保費(fèi)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員不再區(qū)分戶(hù)籍，可自主選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。
（二）提高單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率
省醫(yī)療保障待遇清單要求“逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率，費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率一致”，目前我市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率為6%，考慮到用人單位用工成本，從2025年起將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率從2.5%提高至3%（含生育保險(xiǎn)0.5%）。
（三）完善居民醫(yī)保籌資政策
居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)由定額籌資調(diào)整為按比例籌資。2025年起，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以本市上上年度全體居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，學(xué)生和未成年人個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳納，其他居民個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳納，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于本市上一醫(yī)保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本市上上年度全體居民人均可支配收入年增長(zhǎng)率高于5%時(shí)，按5%計(jì)算；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況確定。
（四）提高職工醫(yī)保待遇保障水平
一是提高了職工醫(yī)保參保人員住院報(bào)銷(xiāo)比例。將單建統(tǒng)籌在職職工和退休人員住院待遇調(diào)整為與統(tǒng)賬結(jié)合在職職工一致，即住院支付比例從90%統(tǒng)一調(diào)整為一級(jí)醫(yī)院支付94%、二級(jí)醫(yī)院支付93%、三級(jí)醫(yī)院支付92%；統(tǒng)賬結(jié)合退休人員各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例從94%統(tǒng)一提高至95%。二是調(diào)整了醫(yī)用耗材目錄中單價(jià)在2000元（含）以上的一次性材料費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，調(diào)整為個(gè)人先自付30%，再納入核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，與原政策相比，調(diào)整后不會(huì)降低參保人員的待遇水平。
（五）漸進(jìn)式延長(zhǎng)職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限
一是實(shí)施漸進(jìn)式延長(zhǎng)統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限政策，至2029年將職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限逐步統(tǒng)一為25年；單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限維持25年不變；統(tǒng)一本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限為滿(mǎn)10年。二是放寬職工醫(yī)保退休待遇檔次選擇，同步取消單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限按0.8比例折算為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的規(guī)定，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限按1：1計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
（六）放寬轉(zhuǎn)診條件，提高轉(zhuǎn)診待遇
一是取消市外轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)往省內(nèi)的本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可。二是取消市外轉(zhuǎn)診備案住院報(bào)銷(xiāo)比例比市內(nèi)降低2個(gè)百分點(diǎn)的規(guī)定，辦理市外轉(zhuǎn)診備案后與市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例一致。三是因病情需要48小時(shí)內(nèi)在市內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案后只收取一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，積極推動(dòng)我市分級(jí)診療制度建設(shè)，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（七）其他說(shuō)明
為保證政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，個(gè)人賬戶(hù)劃入、支付范圍、管理和資金處理等內(nèi)容沿用《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理辦法》和《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》相關(guān)規(guī)定。新增的轉(zhuǎn)移接續(xù)補(bǔ)繳和切換醫(yī)保關(guān)系補(bǔ)繳及其待遇支付、職工醫(yī)保退休續(xù)繳方式按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章服務(wù)管理中相關(guān)就醫(yī)和結(jié)算內(nèi)容沿用了《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》的政策規(guī)定。門(mén)診特定病種、普通門(mén)診待遇、家庭病床、生育保險(xiǎn)、居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇已另文規(guī)定，不在《辦法》中明確，繼續(xù)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
三、實(shí)施時(shí)間
《辦法》自2024年9月1日起施行。有效期5年。
