.png)
新修訂的《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》將于9月1日實施 基本醫(yī)保住院待遇有哪些變化？
近日，市政府印發(fā)了修訂的《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》，《辦法》將于2024年9月1日實施。我市基本醫(yī)療保險有哪些類別？本次修訂基本醫(yī)保住院待遇有什么變化嗎？珠海市醫(yī)療保障局為參保人詳解。
問：《辦法》出臺背景是什么？
答：我市現(xiàn)行的《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》出臺于2016年。隨著機構(gòu)改革和醫(yī)療保障改革的深入推進(jìn)，國家和省出臺了一系列醫(yī)保新政策，我市以“打補丁”的方式印發(fā)多份規(guī)范性文件。醫(yī)保政策碎片化、補丁化降低了醫(yī)保管理工作效率，不利于醫(yī)保政策宣傳和群眾了解，且部分條款不符合國家和省醫(yī)療保障待遇清單的要求。因此，我市結(jié)合實際修訂印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》，進(jìn)一步健全珠海多層次醫(yī)療保障制度體系，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障，切實推進(jìn)健康珠海建設(shè)，扎實推動共同富裕，為深入實施我市“百千萬工程”貢獻(xiàn)重要力量。
問：我市基本醫(yī)療保險有哪些類別，區(qū)別是什么？
答：我市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。其中，職工醫(yī)保按照繳費費率高低和是否有醫(yī)保個人賬戶分為兩個檔次，分別為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保（有醫(yī)保個人賬戶）和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保；居民醫(yī)保只有單建統(tǒng)籌模式。
兩個檔次的核心區(qū)別為：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，每個月醫(yī)保個人賬戶會劃入一定的資金，參保人員辦理社保卡或激活醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）后可使用醫(yī)保個人賬戶資金用于就醫(yī)購藥支出。參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的，無醫(yī)保個人賬戶，也沒有資金劃入。
問：哪些人群可以參加職工醫(yī)保，是否同步參加生育保險？
答：（一）在本市用人單位就業(yè)的職工：本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，非本市戶籍職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，均同步參加生育保險。
（二）靈活就業(yè)人員，包括無雇工的個體工商戶，未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員，網(wǎng)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐等新業(yè)態(tài)平臺就業(yè)人員等：可參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保，不參加生育保險。
（三）按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，同時參加生育保險。
（四）在本市因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工：參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，不參加生育保險。
問：參保人員可享受哪些基本醫(yī)保待遇？
答：參保人員基本醫(yī)保待遇主要包括三大類：普通門診待遇、門診特定病種待遇、住院待遇。
（一）普通門診待遇：參保人員可選定一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（二）門診特定病種待遇：門診特定病種是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。目前我市門診特定病種有68種。參保人員如患有門診特定病種，在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定后，可選定1—3家定點醫(yī)療機構(gòu)（其中1家須為其簽約的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)）就醫(yī)和享受門診特定病種待遇。（三）住院待遇。
問：本次修訂基本醫(yī)保住院待遇有什么變化嗎？
答：本次修訂全市參保人員醫(yī)療保障待遇穩(wěn)中有升。本次修訂提高了職工醫(yī)保參保人員住院報銷比例。將職工醫(yī)保的住院報銷比例從92%（統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保在職職工）或90%（單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保在職職工、退休人員）統(tǒng)一調(diào)整為一級醫(yī)院報銷94%，二級醫(yī)院報銷93%，三級醫(yī)院報銷92%；統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休人員各級醫(yī)院報銷比例從94%提高至95%。
居民醫(yī)保參保人員住院報銷比例保持不變，各級醫(yī)院均為90%。
基本醫(yī)保住院年度最高支付限額保持不變，即連續(xù)參保繳費時間在6個月及以內(nèi)的，住院年度最高支付限額為2萬元；連續(xù)參保繳費時間在6個月以上、1年及以內(nèi)的，住院年度最高支付限額為8萬元；連續(xù)參保繳費時間在1年以上或集中參保的，住院年度最高支付限額為40萬元；以上均含個人自付部分。
問：本次修訂的基本醫(yī)保辦法還有哪些重要變化？
答：放寬轉(zhuǎn)診條件，提高轉(zhuǎn)診待遇。一是取消市外轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)往省內(nèi)的本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)的限制，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為異地定點醫(yī)療機構(gòu)即可。二是取消市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)報銷比例對比市內(nèi)降低2個百分點的規(guī)定，按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的按市內(nèi)就醫(yī)支付比例報銷。三是因病情需要48小時內(nèi)在市內(nèi)不同級別醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案后只收取一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（來源：珠江晚報）
